雙Solitaire-Y型支架輔助栓塞顱內分叉部寬頸動脈瘤的臨床經驗

范 鋒 管 生 郭新賓 徐浩文 袁永杰 劉 朝 陳 振 王子博 李 棟 魏 森

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

近年來，隨著血管內治療技術和器械的不斷進步，血管內治療顱內動脈瘤已成為國內外許多大的中心治療顱內動脈瘤的首選方式。對于部分既往介入治療和外科治療困難的復雜動脈瘤，血管內治療亦可能為首選方式。常規支架輔助治療顱內寬頸動脈瘤被驗證為安全有效的，但不完全適合顱內分叉部寬頸動脈瘤。盡管多種介入治療技術如球囊輔助、“冰激凌”技術、“燈籠”技術等，被臨床用于治療此類動脈瘤，顱內動脈分叉部寬頸動脈瘤的臨床治療仍是一個難題，“Y”型支架技術為此類動脈瘤的治療提供了一種新的有效方法，此技術不僅可以很好的覆蓋瘤頸口，還有效的保護流出道[1]，Solitaire支架作為一種新型的激光雕刻型支架有其獨特的優勢；回顧性分析雙Solitaire支架輔助栓塞顱內分叉部寬頸動脈瘤效果，探討該支架應用與分叉部寬頸動脈瘤的可行性及有效性。

1 材料和方法

1．1臨床資料收集鄭州大學第一附屬醫院2013-01—2017-12雙Solitaire-Y型支架輔助栓塞顱內分叉部寬頸動脈瘤患者，包括術前計劃或術中臨時改行雙支架輔助栓塞病例，入選動脈瘤：瘤頸≥4 mm或體頸比<2，瘤囊皆累及兩支流出道；動脈瘤按大小分為小、中、大型動脈瘤(小型< 5 mm，中型5～10 mm，大型10～25 mm)。平均年齡60.3歲，瘤頸平均寬度6.96 mm，平均體頸比1.33；男6例，女9例，前交通動脈瘤1例，大腦中動脈11例，基底動脈3例；動脈瘤破裂6例，未破裂9例；0～5 mm 3例，5～10 mm 7例，10～25 mm 5例；支架置入方式 Kissing-Y 9例，Crossing-Y 6例。

1．2手術方法未破動脈瘤患者至少術前5 d給予每天阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服；破裂動脈瘤患者術中支架釋放時給予替羅非班10 μg/kg靜推，0.15 μg/(kg·min)微量泵持續泵入，50 mL替羅非班泵完前2 h給予口服負荷量的雙抗藥物(氯吡格雷、阿司匹林各300 mg)。

患者全麻下經單側或雙側股動脈穿刺置管，全身肝素化，8F指引導管配合泥鰍導絲引入同側頸內動脈C1段或者椎動脈V2段，如選擇雙側入路，將2根6F指引導管配合泥鰍導絲引入雙側椎動脈V2段。經3D選擇最佳工作位，路徑圖下，分別將兩根支架微導管超選擇進入動脈瘤累及的雙干，將兩個Solitaire支架并列放置于瘤頸口，或者先將一根支架微導管超選擇進入動脈瘤累及的一干，釋放首枚支架后，穿支架網孔將另一根支架微導管超選擇進入另一干，將第二枚支架于瘤頸口交叉釋放，栓塞微導管預置于動脈瘤腔，雙支架Y型釋放后密實填塞動脈瘤，復查造影動脈瘤不再顯影，工作位造影顯示載瘤動脈及遠端血管顯影無異常，完全釋放支架，微導絲配合撤出栓塞導管；

1．3術后評估及隨訪術后即刻栓塞效果Raymond評級，mRS評分評估患者術后功能情況。

2 結果

15例患者30個Solitaire支架均成功置入，其中作為補救性手術1例；術后即刻Raymond分級見表1；術后mRS評分0～1分13例，4分2例；3例SAH患者發生缺血并發生癥：1例大腦中動脈瘤患者下干血管迂曲，支架置入后拉伸血管影響支架開放及穿支血管，術后右側肢體活動障礙，經對癥治療后患者未遺留功能障礙；2例基底動脈尖動脈瘤患者術后不同程度的小腦及腦干梗死遺留功能障礙：1例術后右側肌力Ⅱ級，復查DSA支架內通暢，考慮穿支血管閉塞造成腦梗死；1例術前擬采用單支架輔助栓塞動脈瘤，術中彈簧圈影響對側流出道，及時置入第二個支架后對側分支血流恢復。

臨床平均隨訪10.7個月的影像資料，mRS評分0～1分13例，3分1例，4分1例；Raymond分級。見表1。

表1 15例患者影像隨訪資料 (n)

3 討論

目前血管內治療逐漸成為顱內動脈瘤治療的首選方式；支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤已得到廣泛應用并取得良好效果[2-4]；但顱內動脈瘤分叉部寬頸動脈瘤的治療仍是一項難題；Y型支架能夠預防彈簧圈逃逸及保護雙側流出道，并且可以糾正局部解剖結構，持續改善瘤頸口血流動力學，為此類動脈瘤的治療提供了一種新的治療方式[5-6]。

傳統Y型支架采用Neuroform等開環支架加Enterprise等閉環支架組成，近年來雙開環或雙閉環也逐漸應用與臨床[7-9]，本中心采用Solitaire支架這一新型激光雕刻型支架治療分叉部寬頸動脈瘤有其獨特的應用優勢：該支架采用閉合網孔與整體開環的設計，同時具備開環與閉環支架的優點。具有操作簡單，微導管輸送性較好，容易到位，支架釋放后未解脫前可以再回收調整等特點[10]。支架近端有1 cm左右無效段，該段可扭折近乎成直角，而且該支架標記點術中較為清晰，雙支架放置時可僅在無效段操作，將支架有用長度置于瘤頸口及載瘤動脈，減少近端載瘤動脈金屬覆蓋率，在近端載瘤動脈稍窄時也可使用此類技術。并列型支架只是近端網兜結構并列，在近端載瘤動脈瘤內可避免一支架開放良好，另外一個支架開放不佳的情況。Solitaire支架較其他閉環支架網孔大，交叉型釋放時可降低第二個支架的狹窄度。

小樣本病例研究中雙Solitaire支架輔助栓塞前交通動脈瘤獲得了很好的效果[11]。本組病例支架均成功置入載瘤動脈內，Solitaire支架可在不解脫的情況下完全釋放支架，術中幾乎不會發生或僅有輕微的支架移位，術后未見載瘤動脈瘤閉塞病例；3例SAH患者發生缺血并發癥，考慮原因如下：破裂動脈瘤患者常引起腦血管痙攣，Solitaire支架在小血管內可能會進一步加重血管痙攣的程度，而且SAH患者血液處于高凝狀態及術前未進行抗血小板藥物準備，雙支架手術時間較長，術中及術后血栓或微栓子形成的可能性增加[12-13]；后循環由于只有基底動脈主要供血，雙支架操作時可能會減緩血管遠端血流速度，促進血栓形成，而基底動脈及大腦后動脈穿支豐富且側支代償不佳，發生穿支事件后會引起明顯的缺血癥狀。但是關于位置因素的并發癥統計學分析暫未發現差別，仍需擴大樣本量進一步檢驗。回顧分析早期2例并發癥病例發現，Solitaire支架作為一種自膨式支架，置入迂曲、稍細的分支血管時會開放不佳，影響血流速度，但由于其自膨能力較強，術中及時啟動抗凝血、擴容補液等治療，支架可以正常開放(見圖1、圖2)。統計分析中由于支架置入方式與并發癥發生率無差異，雙支架并列釋放時，不需要穿越網眼，支架移位風險較小，手術時間較短，可作為優先選擇術式，但是當近端載瘤動脈狹窄時，三套導管系統可能會嚴重影響血流速度，不建議優先使用此種支架構型。

動脈瘤術后存在動脈瘤復發和支架內再狹窄的問題。>報道稱單支架輔助栓塞顱內動脈瘤有14%的病例復發[14]，大樣本Y型支架輔助栓塞顱內動脈瘤復發率僅為2.2%[15]；本組病例術后即刻有效栓塞率(Raymond Ⅰ、Ⅱ)56.3%，影像隨訪顯示有效栓塞率100%，3例動脈瘤較前好轉，1例分叉部瘤樣變的患者瘤頸口輕微復發(Raymond Ⅰ→Ⅱ)，暫無需進行二次手術治療；FARGEN等[16]人報道Y型支架術后有16.7%(5/30)的患者支架內輕度狹窄，本組1例女性患者復查發現近端載瘤動脈無癥狀性輕度狹窄，暫時強化藥物治療隨訪觀察。

圖1 女，60歲，SAH A：3D-DSA提示基底動脈分叉部寬頸(10.9 mm)動脈瘤；B：雙Solitaire支架分別經支架導管同時送入雙側大腦后動脈，平行釋放支架后，栓塞導管頭端送入瘤囊內，彈簧圈填塞動脈瘤；C：術畢造影示動脈瘤完全填塞，RaymondⅠ級，載瘤動脈通暢；D：術后3個月MRA隨訪動脈瘤未見復發，雙側大腦后動脈通暢

圖2 女，49歲，SAH A：造影示右側大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤；B：栓塞微導管到位后，兩個Solitaire支架分別經支架導管同時送入大腦中動脈上下兩干，平行釋放支架后擬填塞彈簧圈；C：雙支架保護下進行彈簧圈填塞；D：術后即刻造影顯示動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈通暢

雙Solitaire-Y型輔助栓塞顱內動脈瘤分叉部寬頸動脈瘤可行、有效；但是本文屬于回顧性研究，病例樣本量較少，特別是后循環動脈瘤患者，影像隨訪資料較少，仍需擴大樣本量進一步隨訪觀察。