急性術后疼痛管理的新進展

單詩芮 黃學洙

【摘 要】住院和門診手術后的疼痛是最常見的挑戰。近期研究結果顯示，在過去的十年中，加速康復外科（ERAS）的路徑和方案逐漸成為促進術后恢復的基準標準。多模式鎮痛是此類護理的重要組成部分。因對阿片類藥物用量過度的持續關注，近來人們更加關注非阿片類藥物替代品或輔助藥物（通常在多模式鎮痛背景下）控制術后疼痛。靜脈注射對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、鎂、氯胺酮、右美托咪定，更新的椎管內給藥和外周區域麻醉技術以及患者控制模式越來越重要。本文重點介紹了術后疼痛管理中的新進展和新方法。

【關鍵詞】疼痛;術后;加速康復外科;多模式鎮痛

1 非阿片類藥物替代品/阿片類藥物的輔助劑

1.1靜脈注射氯胺酮

氯胺酮通常在圍手術期用于急性疼痛治療，在阿片類藥物依賴患者中使用氯胺酮可預防阿片類藥物導致的痛覺過敏。最近一項隨機對照研究表明，術中氯胺酮可減少阿片類藥物依賴的慢性疼痛患者脊柱融合術后即刻的阿片類藥物消耗量[1]。這將成為這一難以治療的患者群體術后疼痛管理的重要選擇之一。

1.2靜脈注射對乙酰氨基酚

對乙酰氨基酚是15種多模式鎮痛方案中最常見的成分。有一項關于對乙酰氨基酚的研究表明，36% 接受靜脈注射對乙酰氨基酚的受試者在4小時內疼痛緩解至少50%，而接受安慰劑的受試者為16%。但是效果在6小時后降低。此外，在高劑量或肝功能不全的患者中，肝損傷仍然是一個問題[2]。

1.3靜脈注射非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥加到多模式治療方案中時，可提供了好的鎮痛效果，同時節省阿片類藥物，并且具有較少副作用，如惡心、嘔吐和過度鎮靜。也有人試圖確定在麻醉誘導時靜脈注射布洛芬輔助多模式圍手術期鎮痛的安全性。

1.4鎂

鎂是第二大最常見的細胞內離子，在神經遞質傳遞中起重要作用，已被廣泛研究用于術后疼痛管理。鎂已被證明對休息時的早期（0-4h）疼痛、休息和運動時的晚期（0-4h）疼痛有效。有跡象表明鎂可能在術后頭痛、惡心、嘔吐、頭暈或心血管副作用中起作用，但尚未有準確的研究來證明。

2 新劑型阿片類藥物用于術后疼痛

2.1舌下含服舒芬太尼

目前，舌下含服舒芬太尼在歐盟被批準用于治療急性術后疼痛。舒芬太尼是中樞神經系統中的純u阿片受體激動劑。它的藥效比嗎啡強約7000倍，起效時間與芬太尼相似，半衰期為6.5小時。當前的研究使用類似于患者自控靜脈鎮痛泵的患者控制的分配系統，允許每20分鐘分配15ug的片劑，并建議在術后72小時內進行治療。有試驗表明，舌下舒芬太尼的優點是鎮痛作用更快，易于使用以及患者的總體滿意度更高[3]。

2.2靜脈注射羥考酮

羥考酮是一種選擇性的u阿片受體激動劑。與靜脈注射嗎啡相比，在腹腔鏡子宮切除術中，靜脈注射羥考酮患者使用患者靜脈自控鎮痛泵所需劑量減少約40%，且視痛評分較低。其他研究表明，羥考酮對腹部手術中的內臟和內臟疼痛特別有效，可能對不能或不愿意接受硬膜外麻醉的患者有輔助作用。不良反應包括惡心、嘔吐、便秘和呼吸抑制。無論如何需要進一步研究，以確定羥考酮靜脈給藥是否確實有用。

3 區域技術控制術后疼痛

3.1椎管內/硬膜外使用

硬膜外鎮痛是公認的。最近有試驗進一步支持了硬膜外鎮痛與全身性阿片類鎮痛相比在腹主動脈手術中的作用。在此方面，它提供了更好的疼痛管理，減少了心肌梗塞發生率、氣管拔管時間、術后呼吸衰竭、胃腸道出血和重癥監護病房住院時間。

3.2腹橫肌平面阻滯

硬膜外鎮痛有可能被腹橫肌平面阻滯取代。部分原因是腹橫肌平面阻滯沒有血流動力學不穩定、可早期活動和不需要導尿。超聲引導下腹橫肌平面阻滯定位于腹橫筋膜平面區域麻醉，靶向定位T6-L1神經根產生的淺表疼痛。這種方法已顯示可減少術后24小時的阿片類藥物消耗，持續時間具體取決于注射的局部麻醉制劑。腹橫肌平面阻滯在術后視覺疼痛評分方面優于其他競爭方法，包括髂腹股溝或髂腹下神經阻滯、外科醫生的局部浸潤、安慰劑。與鞘內嗎啡和硬膜外麻醉相比無優勢。腹橫肌平面阻滯的風險包括注入不充分、意外腸道浸潤和直接神經損傷。

4 展望：急性疼痛服務

急性疼痛服務（APS）被認為是系統地進行術后疼痛管理的重要要求。但是，有效實施此類計劃存在許多障礙。最近有人提出將APS的任務和范圍擴大到圍手術期疼痛服務（PPS）。APS的作用擴展至術前和出院后階段，以涵蓋整個圍手術期，可為存在術后疼痛風險的患者提供全面和持續的圍手術期疼痛管理。這種新的前瞻性PPS模式提供以患者為中心、以價值為基礎的醫療保健，并可能改善健康結局，為高危人群節省成本。該模型設想了從術前到術中到急性術后階段，再到出院后的患者全面護理方案。這是一個令人興奮的提議，為急性術后疼痛管理帶來新的希望。

參考文獻

[1] NielsenRV，FomsgaardJS，SiegelH，MartuseviciusR，Nikolajsen L，DahlJB，et al.Intraoperative ketamine reduces immediate postoperative opioid consumption after spinal fusion surgery in chronic pain patients with opioid dependency： a randomized， blinded trial. Pain. 2017;158（3）：463–70.

[2] McNicol ED， et al. Single dose intravenous paracetamol or intravenous propacetamol for postoperative pain. Cochrane database Systrev. 2016;（5）：CD007126.Updated Cochrane review onintravenous paracetamol and its precursor in postoperative pain management.

[3] Frampton JE. Sublingual sufentanil： a review in acute postoperative pain. Drugs. 2016;76（6）：719–29. Useful review of this relatively new entrant in the market for management of acute postoperative pain.