利用PDCA理論提高病案首頁書寫質量

祁鍵

【摘要】目的：探討如何提高病案首頁書寫質量。方法：通過采用PDCA循環質量控制理論，針對病案首頁中出現的一些常見錯誤進行匯總、分析找出原因。并通過對相關人員的培訓、加強質控管理和完善HIS系統等方法提高病案首頁書寫質量，部分改進效果不明顯的項目將納入下一個PDCA質量控制。結果：通過2019年采用一系列措施前、后病案首頁書寫質量的對比。利用卡方統計法進行統計分析得出，PDCA循環質量控制理論應用到病案首頁書寫質量管理中，可有效提高病案首頁書寫質量。

病案首頁是整個病案資料的濃縮，一份全面、完整的病案首頁包含了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等部分，它不僅能最直觀地反應患者的病情和診療過程，也是醫療質量與安全評價、醫療績效考核、醫學科研等的重要數據來源。隨著DRGs在全國范圍的逐步推廣應用，而病案首頁信息作為DRGs的唯一數據來源，其數據質量是DRGs實施的關鍵，直接影響DRGs入組的質量。因此病案首頁填寫質量就顯得尤為重要。根據原國家衛計委辦公廳印發的關于《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》文件精神，對病案首頁進行修訂，提出了新的要求和規范，使病案首頁填寫更加嚴謹和實用，而對這些新規范許多臨床醫生由于不了解指標要求造成了漏填、錯填等問題，從而影響了病案首頁書寫質量。

PDCA循環又稱戴明環，它是由Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）、Action（處理）四部分組成此循環反復不止的逐層改進下去的管理方法。是美國質量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質量管理理論的科學化、標準化體系。PDCA循環理論最早應用于企業生產品質的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣應用于軍事部門、服務機構、高校等。在醫院已有應用于績效管理、處方管理、藥物管理等。結合我院的JCI評審計劃，通過計劃的制定、組織實現、自我評價并不斷改進的過程，實現病案首頁質量的持續改進。

通過對病案首頁書寫主要問題分析后發現，導致首頁書寫錯誤原因：（1）醫師方面問題包括醫師對新首頁填寫要求不熟悉，一些項目的含義及設立目的不清、日常治療工作中重操作，輕病歷，特別是手術科室，僅注重對住院醫師動手能力的培養，輕視對病歷書寫的輔導 、針對醫師首頁填寫質量培訓力度不夠。（2）病案質量管理方面問題以往主要說教方式為主，難以引起醫師足夠重視（3）醫院的HIS系統對如出院時間、住院費用結點控制性不強，離院方式無邏輯關系設置。（4）質控流程嚴重滯后，導致首頁更改不及時。針對上述影響病案首頁質量的原因。病案統計科聯合醫務處牽頭進行改進。2019年6月初我們首先對臨床醫師開展了病案首頁填寫培訓。結合首頁書寫各種問題對首頁各填寫項目進行逐一講解。并對突出錯誤項進行重點講解。例如由于現在DRGs的試運行，對于主要診斷的選擇與傳統臨床主診選擇有很大的不同，故重點培訓主要診斷的選擇方法、要求，以及在以后付費方面的重要性。入院情況錯誤率最高，分析原因是由于入院情況醫師不知其含義和重要性且患者個體差異復雜性，經常隨意填寫，故培訓中重點將入院情況代碼分別代表定義進行區分講解，并對其中容易混淆的地方重點說明，強調此項為醫管局重點考核指標。提高醫師的重視。另外患者基本信息也是重要的統計數據，尤其是腫瘤患者必須填寫詳細地址，以滿足院領導、北京市信息中心腫瘤登記處以及醫管局對患者基本信息的需求。

通過一期的培訓，基本達到醫師重視病案首頁填寫質量的目的，但由于醫師輪休或外出進修等情況未能實現全覆蓋，為使醫師培訓覆蓋率達到100%，及時解決醫師疑問開展第二次培訓，同時邀請臨床科室主任以及部分院領導參加。針對不同科室突出問題采取入科培訓方式，如介入科對腫瘤病人第一次入院、多次入院、是否做介入等不同情況主要診斷選擇的問題。外科由于工作量大，手術多經常忽略一些其他診斷的問題。進行針對性的講解。以實現最大程度的普及病案首頁書寫規范。

將滯后的病案質控提前，以保證醫師在最快的時間內進行病案首頁的修改。并要求質控醫師重點核查漏寫診斷，錯填入院情況的情況。減少錯誤率。并且每月將首頁填寫正確率考核表上報醫務科。在管理上，將考核結果與科室績效進行掛鉤。同時與醫院的網絡部門進行溝通，盡快完善提高HIS的時間節點控制和離院方式邏輯關系設置。

病案首頁對評價醫院醫療質量具有非常重要的作用，也是進行疾病診斷分組DRGs的基礎，由于初期醫師對DRGs付費改革概念不清等各種原因造成病案首頁書寫質量下降。通過開展首頁填寫培訓和一系列改進措施提高首頁書寫質量，效果明顯。為保證首頁書寫質量的不斷提高，今后還需要繼續開展首頁培訓。定期組織醫務科、病案統計科和臨床醫師及相關科室專家對疑難病案，特別是涉及轉科，病情復雜多變的，或者手術后應各種原因在住院，死亡病人進行專題研討。同時還要與網絡部門溝通完善HIS系統的邏輯關系和接口信息連接等問題，以便于臨床醫師在書寫病案首頁時候減少錯誤率。

總之，PDCA循環控制理論如今在醫院管理中得到了廣泛應用。針對病案首頁書寫質量問題，在運用PDCA工具實施質量管理過程中，效果顯著，只有不斷的精細化持續推進才是提升病案書寫質量的保障。

參考文獻：

[1] 許丹，滕俊玲，肖鵬磊.住院病案首頁培訓對ERGs數據的影響[J].中國病案，2019，20（5）：17-19.

[2] 肖曉蘭，韋艷靈.病案信息對DRGs發展的影響[J].中國病案，2016，17（12）：6-8，42.

[3] 林福蘭.PDCA循環法在病案質量管理中的應用[J].中國病案，2010，11（8）：12-13

[4] 剛君，趙留莊，黃東明，劉雙.PDCA循環在提高住院醫師病歷書寫質量中的應用[J]，齊齊哈爾醫學院報，2015，36（34）：5325.

[5] 明星辰，方孝梅，明星.PDCA循環提升病案首頁信息質量的應用實踐[J].中國病案，2013，14（7）：12-13.