科學對待，正確認識，中醫在腫瘤治療中的角色到底為何？

全程介入，發揮特色，中醫到底能對癌癥做些什么

中醫到底在腫瘤治療中發揮著什么樣的角色，又可以發揮什么樣的角色？“我曾看到過一個有趣的比喻，認為手術治療是尖刀連，沖在前面解決敵人。靶向藥是火箭部隊，精準消滅敵軍，化療是陸軍部隊，大批行動正面作戰，而中醫藥則是后勤保障部隊。”徐主任告訴我們，這個比喻雖然不夠精確，但也指出了當下腫瘤治療中的現實局面。徐主任坦言，在目前的研究水平與臨床進展下，中醫應該起到的是一種“重要而獨特的輔助作用”，而全程介入是中醫藥治療發揮其獨特療效的重要方式。

其實，中醫藥在癌癥治療中能夠做到許多。“比如尚未發展到癌癥的癌前病變、早期癌癥指標異常但是未見癌腫，這時就可以應用中醫藥調理。而手術、放化療、靶向治療的相關副反應，中醫藥更是可以十分有效地進行干預。”癌前病變一直是現代醫學腫瘤治療的“盲區”，雖然隨著技術手段的發展，許多癌前病變能夠被及時有效地發現，但是除了手術切除往往缺乏很好的手段進行干預，而這一方面中醫藥就可以及時介入。這其中最典型的例子就是中醫藥對于胃癌癌前病變——萎縮性胃炎的干預，控制病變不進展到癌癥，甚至逆轉癌前病變的切實案例，一度改寫了相關的指南。

手術是目前大部分實體腫瘤的核心治療手段，部分腫瘤如果發現及時，能夠做到早期切除，甚至能夠實現臨床治愈。所以徐主任十分強調，無論是早期還是中晚期，有條件和指征接受手術的，還是要及時接受手術。手術本身對于患者的損傷還是比較大的，這時候中醫藥也可以介入進來，幫助患者更快地恢復。“手術做完摘除了病灶，相當于是傷氣傷血，用上補氣補血的藥物往往能夠讓患者更好地應對手術損傷，促進機體修復。中醫藥科學應用后，患者愈合時間的縮短、痛苦癥狀與生命體征的改善是有案例與切實證據的，這讓許多西醫專家也十分感興趣和期待。”徐主任肯定地說道。

另外就是放化療期間，減輕毒副反應是中醫藥的一個巨大優勢。放化療的副反應往往較大，消化系統的損傷、骨髓抑制等，患者常常非常痛苦，而同時服用有針對性的中藥則有切實的“減毒增效”之功。時下發展迅速的靶向治療十分熱門，挽救了許多患者的生命，但是靶向治療并不是沒有副反應的。比如有一些抑制腫瘤細胞分裂的靶向藥物可能同時也會在一定程度上抑制健康細胞的分裂，造成白細胞減少等骨髓抑制的情況。“這方面中醫專家其實是有辦法的。我們就是針對每一種靶向治療的副反應出現的時期探索不同的中藥干預的立方原則。可能這樣會對治療有更好的影響。許多靶向治療的副反應千奇百怪，這也需要繼續努力發展，不斷研究提高。”以基因檢測、靶向治療為核心的精準醫學近年來的熱度也越來越高，“西醫在發展，我們中醫也在進步，哪怕是精準醫學也并不是與中醫沖突、矛盾。”徐主任認為，精準醫療更多側重在基因層面，找到腫瘤的驅動基因、腫瘤細胞的基因靶點等進行治療，而中醫治療的整體觀念更多地關注人的整體，可以形成對精準醫學的重要的補充，二者也可以在某些領域有機結合起來。

目前針對中醫外治法在腫瘤治療中的作用已經有了比較多的探索，比如癌癥相關的失眠除了使用中藥調理，針灸治療往往效果不俗。癌痛的管理，針灸與敷貼技術都大有可為。至于大家熟悉的長期調理，更是中醫藥干預的優勢項目。很多癌癥的術后放化療也就數個月時間，后期就進入觀察隨診階段，現代醫學在這時期能做的不多，而中醫藥可以在這一時期充分發揮作用。“但是坦白說，受限于研究方式、評價標準與中醫自身的特點，中醫藥預防腫瘤復發與轉移這方面的研究，并沒有出現高級別的實驗證據支持。”這樣的對照實驗是非常難以進行的，幾乎不可能讓患者在數年之內形成“只吃中藥完全不吃西藥”的對照組，這本身也是不人道且不現實的。“真正想推進研究形成成果，可能需要很大的投入和非常有智慧的實驗設計，實驗的周期也會非常長。”

“治未病”也是近年來被高度關注的中醫發展方向，腫瘤的防治中醫藥也有參與的空間。“通過體質辨識、具體辨證來進行的個體化健康指導可能能發揮不小的作用，這主要依托的是王琦院士提出的9種體質辨識。”徐主任認為，將中醫根據體質辨識、辨證論治形成的個體化的生活方式、飲食等干預意見，與現代醫學的個體營養等健康干預結合起來，對于癌癥的防治會有不小的幫助。對于某些預防性的篩查，也可以進行中醫辨證方面的嘗試，比如中日友好醫院的賈立群主任團隊在嘗試通過舌象篩選食道癌、胃癌高危人群，這都是非常好的研究方向。“但無論對于西醫還是中醫來說，預防研究的難度都很大，需要極大地人力、財力在長周期中不斷投入，有時候還難以形成實質性的成果，任重而道遠。”

實事求是，正視問題，中醫有效但也不要過于神話

腫瘤在很長一段時間中，都是醫學研究領域的熱門，“易出成果、好發文章”是很多人對于腫瘤學術的認知。徐主任告訴我們，中醫腫瘤學起步于20世紀70年代，但相比于現代醫學腫瘤研究和腫瘤治療進展的日新月異，“中醫腫瘤學卻仍處于起步階段”。許多目前很有前景的成果還是停留在實驗室階段，能轉化到臨床上的少之又少。徐主任嚴肅道：“我們必須要正視，中醫藥至少目前遠未成為腫瘤治療中的‘中流砥柱。”

在門診，不僅是徐主任，大多數正規中醫醫院的中醫腫瘤科醫生都會經常勸患者不要抗拒正規的西醫治療。“從醫生的角度來說，我們的中醫治療不是為了也無法替代手術、替代化療，如果接受手術、放化療、靶向治療，伴以中醫輔助治療效果會更好，副反應更少更輕。中醫可以發揮非常重要的作用，但這并不意味著中醫就能包打一切。沒有什么癌癥的治療是可以靠純中醫來獨當一面的。”以乳腺癌為例，單純依靠中醫治療以圖癌癥不進展甚至是消退，希望是極其渺茫的。徐主任告訴我們，遍覽醫案典籍，符合條件被認為是乳腺癌的治療案例中，并沒有靠純中醫調理最后奏效了的。“中醫藥的癌癥治療十分講究介入的時期、階段，并不是可以無條件地依靠中醫，西醫與中醫都是平等的治療方法，西醫有局限性，有盲區，中醫一樣存在局限性。”

徐主任告訴我們，如果接診了一位肺或是乳腺出現結節的患者，首先要做的還是綜合檢查，查清到底是什么性質的結節。如果患者不愿意，或是因為某些條件限制無法進行穿刺等檢查定性，這時候多半會選擇定期隨診觀察，也可以適當給予中藥調理來軟堅散結。“但是，我不認為這是中醫藥介入的好時機。哪怕是用中藥調理，結節是良性還是惡性，是不是炎癥結節，這些都是需要明確的。不問性質、許多信息不明就籠統地用中藥，這是非常不合適的。中醫藥介入干預的時間節點還需要更多樣本的研究和不斷摸索。”如果診斷清楚了，那還是應該及時接受相應的手術或是其他治療，“這時中醫腫瘤科醫生再根據具體病情與治療方案，找到合適的時機介入治療，發揮更好地療效。”徐主任說道：“從我的臨床觀察來看，在癌癥進展的急性期使用中藥大多數情況下不會有好的效果，這一時期還是應該遵循指南，使用西醫的方法進行治療，中醫藥在其治療的基礎上發揮輔助作用。”徐主任強調腫瘤急性進展的時期，我們一定要使用比較強有力的手段去壓制、治療它。而腫瘤發展緩慢或是比較穩定的時期，是一個中醫干預的好時機。“比如剛開始患者的腫瘤標記物發生變化，但是還沒有觀察到明顯的腫瘤，腫瘤標志物的升高也不快，這個時候就可以適當使用中藥來控制腫瘤標志物的升高。”

現在大部分患者還是在西醫院接受腫瘤治療和腫瘤手術。這部分患者其實也可以通過合理的方式去尋求中醫藥診治和介入。在其治療到達一定階段的時候，可以適當選擇到正規的大型中醫醫院的腫瘤專科尋求專業中醫腫瘤大夫的診治，結合其現有的治療方案，看看是否有很好的介入時機和方法來進行中醫藥干預。“不過專門進行中醫腫瘤方面研究的大夫相對還是少的，大家需要仔細地辨別。這樣的專業醫師可能更多地聚集在大型的中醫醫院的腫瘤科、中西醫結合腫瘤科。”徐主任說道。

“現在很多患者在西醫院治無可治了，會來尋求中醫治療，我們當然是要積極處理、盡量延長患者壽命，改善患者生存質量，但是這明顯這也是不正確的。”徐主任說道：“走投無路才來尋求中醫治療，那中醫治療這時也是‘走投無路的。”錯過了最佳的介入時期，或者是病情發展到無法用合理的方式去介入時，中醫并不能“大手一揮、力挽狂瀾”，中醫也不會拋棄或是違背西醫的治療原則來進行干預。

科學面對，合理評價，一切為了更好地治療

我們在臨床上，常常能見到兩種觀點，一種是對于中醫藥療效的盲目迷信、過度神話，另一方面就是一味地抵制和排斥中醫中藥，毫無根據地懷疑其療效。“這兩點都不正確。其實，針對中醫藥兩極分化的觀點長期存在，這背后主要的原因還是在于并沒有一個公認、高級別的療效評價體系，來將中醫的有效性用合理的方式進行論證說明。”目前，西醫和中醫在基礎世界觀上存在著根本性的差異，而這是很難被解決的，這也成了融合的難點。現行的主要實驗評價方式與療效評價方式大都是在現代醫學技術標準與循證醫學框架下的，如何用現代醫學能夠理解、接受的方式設計實驗、進行分析將中醫的療效切實地說清楚，既是難點，更是未來發展的重點。

其實，治療是否有效，“中醫說了不算，西醫說了也不算，只有切實的療效與患者說了才算”。徐主任認為，在腫瘤中醫或是西醫療效評的標準中，可能會需要更多地去關注患者本身的感受。“在傳統的西醫治療和標準評價中，基本上大都以指標變化、腫瘤大小變化等一系列影像學實驗室指標作為評價的標準。這樣的評價中，其實對于患者本身感受的變化是忽視的。”以癌痛為例，曾經的一次研究中，醫生根據比較科學的疼痛評級標準根據癌癥患者疼痛的表現去評判癌痛等級，同時讓癌癥患者自己根據同樣的評價標準進行癌痛等級的評價。結果發現醫生給出的癌痛評級遠遠低于癌癥患者自己給出的評級。這也使很多醫生認識到，癌痛對患者造成的痛苦影響，醫生視角往往是過于低估的，而這樣的低估可能也存在于其他的療效評價中。“西醫在這方面現在也越來越多地關注了這一點，在其癌癥的治療評價體系中慢慢引入，比如無進展生存期、總生存期這樣的概念。我個人覺得，更多考慮患者對于自己癥狀改善的認知情況，這方面中醫的優勢更加明顯。”徐主任如是說。中醫的辨證論治與整體觀念，可能會對患者病情變化提供更好地參考，而將中醫的療效評價方式與現代醫學的評價標準有機結合，摸索更為行之有效的療效評價方式，不失為一個腫瘤治療領域中西醫結合治療的抓手。徐主任認為：“一方面要有客觀的療效指標，這部分我們沒有必要去否定西醫的標準、指南等;另一方面，引入一些患者報告結局的指標，一些量表，可能這也有利于中醫療效的系統評價。”

西醫不落伍，中醫有特色，專業的醫師隊伍是中醫腫瘤治療的關鍵

專業，對于中醫腫瘤學的醫師來說是一個必然的要求。很多時候，我們都認為中醫是全科，綜合全身情況對各種病都能進行辨證論治。但是，隨著技術的進步與疾病的變化，中醫的專科化、專業化也是必然的趨勢。“我們不可能完全脫離現代醫學的技術，用純中醫的辦法去管床、進行一切診治，更何況現在中醫在腫瘤治療中的應用大都是協助西醫治療，或是填補西醫治療的空白部分。那作為專業的中醫腫瘤科醫師，肯定不能只會辨證開方，更要對自己領域內的腫瘤學治療進展十分熟悉，能夠靈活運用中醫、西醫手段，巧妙地結合。尤其是住院的腫瘤患者，隨時可能出現病情的變化，所以其實對于涉及中西醫結合臨床治療的需要去管床的中醫醫師來說，那真的是中西醫兩手都要抓，兩手都要硬。”徐主任說道。

腫瘤治療是現在現代醫學中進展極快的領域，每天都有許多新的知識在產生或是被更新，長期堅持學習必不可少，而同時中醫的運用方式又是非常靈活的，對于積累和思維的要求也非常高。“這其實對中醫腫瘤醫師提出了非常高的要求。我們科室對醫師提出的要求是‘西醫不落伍，中醫有特色。這需要非常長時間的中醫臨床積累和學習，同時又需要非常努力主動地接受新的西醫知識。”

腫瘤患者的機體情況相對來說更為復雜，尤其是對于存在術后機體損傷、放化療及靶向治療副反應的人來說，他們的機體是相對脆弱的，使用中藥更是要十分謹慎。中醫藥本身并不是絕對安全，仍然存在毒副作用與不良反應，運用時需要中醫醫師有充分地警惕意識和過硬的專業技能。徐主任告訴我們：“如果我們明確知道了有些藥材存在較大的肝腎毒性，那就盡量不要去用它。而有一些藥物現代藥理學研究發現其中的部分物質對癌癥有明確的促進作用，那我們也應該規避，用功效相近但更安全的藥物代替。”當一些藥物不能使用，如何在被限制部分藥材的情況下調制出仍具有很好功效的中藥方劑，這又對大家的中醫藥技能提出了進一步的考驗。”當然，治療中囑咐患者保持肝腎功能等指標的監測、定期復診調整藥物都是必不可少的。

徐主任坦言，專業的中醫腫瘤醫師培養目前在全國范圍內情況不平均也不夠理想，但好在這一問題正在被有關部門逐步推進解決。比如部分省份、直轄市，醫療力量較強的地區可能在醫院之間形成了比較良性的醫療經驗分享機制，或是成立醫聯體向下級醫院輻射。而中醫藥管理局牽頭，逐步整理形成了一些較為有效科學的指南與臨床路徑，方便了各級醫院的診療與醫師培養。同時，管理局更是組織了全國各地的培訓班，由有經驗的醫院組織醫生前往醫療力量薄弱的地區開展培訓，將治療思路、方法與經驗進行推廣，讓更多的患者在當地就能接受正規專業的中醫腫瘤治療。

（編輯 ? ?王崠、周逸寧）