重癥肌無力外科治療注意事項

廖偉

重癥肌無力這一疾病嚴重危害患者的身心健康，其主要一種因補體參與、細胞免疫依賴以及抗體介導引發的自身免疫性疾病，而人體內的胸腺在其中發揮著重要影響，其是導致重癥肌無力的重要因素。近年來，我國的醫療技術水平在不斷進步，越來越多的新型治療手段被廣泛應用于臨床之上，胸腺切除手術就是治療重癥肌無力的有效微創外科手段。利用外科手術方式治療重癥肌無力在醫學上被廣泛推崇，且得到了患者們的一致好評。因此，為促進治療的有效性，下面就來介紹一下外科治療重癥肌無力的注意事項。

一、重癥肌無力的外科手術方式分類

1.經頸胸腺切除術。

這一手術主要包括兩種手段，即標準切除方式以及擴大切除的方式。其中，標準切除主要是只經過患者的頸部切口，將包膜中的胸腺取出，這種方式一般只可以將胸腺中央區位置的頸-縱隔葉進行切除，因顯露不完善的緣故，所以對縱隔脂肪無法進行徹底的清掃，僅僅可以清除患者體內40% ～ 50%的胸腺，且很容易將異位胸腺殘留在其中。手術中要特別注意出血的情況，因一旦出血則會無法控制。這種手術方式現今在臨床上已沒落。

而擴大切除則主要需運用到特殊的胸骨牽開器，這樣可以對縱隔顯露進行改善，一般在包膜之外就可以將胸腺完整切除，同時還可將縱隔脂肪進行清掃，通常能夠將75% ～ 80%的胸腺清除干凈，療效較為顯著。這一手術方式和開胸術比較，存在恢復更快且創傷更小的優勢，與胸腔鏡微創手術可相提并論。但是仍需注意殘留率的情況，為防止意外發生，臨床上通常用此方式治療無法耐受開胸、肺功能差、胸腺瘤直徑低于3cm的患者。

2.經胸腔鏡胸腺切除術。

這一手術同樣分為標準切除和擴大切除。其中，標準切除的方式僅僅能夠將單側胸腔顯露出來，所以只能清除表面的縱隔脂肪以及胸腺，還可在一定程度上將上訪的頸部胸腺和其周圍的脂肪進行清除，大概可以將80% ～ 85%的胸腺組織清除掉。

而擴大切除則要將雙側胸腔進行顯露，將縱隔內的胸腺和周圍的脂肪進行清除，同時還可結合頸部的切口將頸部的胸腺以及氣管前的脂肪進行切除。這種切除方式和開胸術相比，存在切口美觀、恢復快、痛感小、創傷小以及操作術野清晰等優勢，所以在臨床上被廣泛應用。近年來，還有研究人員嘗試利用經劍突肋緣下入路胸腔鏡進行重癥肌無力的治療，這種在一定程度上不會損傷肋間神經、手術后的痛感也較輕、切口較為隱蔽，無論是在清掃的范圍還是切除率等方面都有較為顯著的效果。

3.T-3術式。

同樣地，這一手術也分為標準切除及擴大切除。其中標準切除主要是將部分或者全部的胸骨劈開，而后對頸部以及縱隔內的胸腺進行切除。

但擴大切除的要求則更高，這一方式要將頸部以及縱隔胸腺進行完整地切除，同時還要將縱隔脂肪進行清除，一般可以將85% ～ 95%的胸腺組織進程切除。這種手術方式具有操作方便、顯露清楚等優點，但是也存在一定的缺點，如術后恢復較慢、美觀性較差、疼痛較為明顯、創傷較大、影響胸骨的完整性等。除此之外，T-3術式對徹底清楚胸腺周圍的脂肪具有推動作用，因其顯露效果較好的原因，所以在治療明顯的腫瘤外侵、體積較大的胸腺體積以及合并胸腺瘤的情況時，療效較為顯著，所以現今仍受到諸多外科醫生的推崇。

4.經頸-胸骨聯合切口胸腺切除術。

這一手術方式主要利用完全胸骨從中間劈開以及頸部切口的方式，將頸部和縱隔胸腺進行整塊的切除，并將雙側的縱隔胸膜切開，將心包、頸部與縱隔周圍的脂肪進行徹底地清除，這樣可以在一定程度上避免胸腺殘留的形成，這種方式所達到的清除胸腺概率為98% ～ 100%，而手術的有效率也可達到75% ～ 95%左右。但是因該手術方式造成的創傷比較大，所以很多研究人員嘗試利用經胸腔鏡合并頸部切口進行重癥肌無力的治療，發現療效與經頸-胸骨聯合切口胸腺切除術相似，并且經胸腔鏡合并頸部切口的治療方式比其他方式能夠多清除頸部胸腺1.3g，且降低了頸部胸腺的殘留量，一般手術操作只需要23 ～ 35分鐘，同時一般不會引發并發癥。另外，研究人員利用經劍突下入路合并頸部切口的方式對胸腺進行擴大清除，其清除率以及疾病的緩解率都和開胸術類似。

二、重癥肌無力外科治療的注意事項

一旦確診重癥肌無力之后，患者應及時去神經內科進行檢查治療，主要的治療方式有血漿與免疫球蛋白置換、免疫抑制劑以及膽堿酯酶抑制劑，同時還應根據具體的情況決定患者是否需要進行手術以及介入治療。如果患者患重癥肌無力且伴隨胸腺瘤疾病、或沒有伴隨胸腺瘤疾病的美國重癥肌無力分型（MGFA）II型以上的患者，則應及時采取手術治療，其中沒有胸腺瘤疾病的I型，也就是眼肌型患者存在約30%的自然緩解率，對于這種情況需不需要進行手術治療還有待考量。

還需要注意的是，重癥肌無力發病年齡處于1 ～ 19歲的青少年重癥肌無力患者約占亞洲患病人群的50%左右，其中有75%左右的單純眼肌癥狀患者，這些患者中有超過50%的人群于兩年之內發展為全身型重癥肌無力，而后醫院應根據具體情況選擇采取何種治療方式對其進行治療。外科手術治療方式在一定程度較藥物治療效果更佳，但其存在一定爭議，可能影響兒童的免疫功能及發育生長。

胸腺切除在近年來被廣泛應用，但其也存在切除不徹底的情況，正是因為這一弊端可能導致患者出現胸腺殘留的情況，進而引發疾病復發。所以經過不斷地完善和改進，現今臨床上已經開始嘗試多種手術治療方式，爭取降低復發的概率。主要需要注意的就是，在選擇治療方式時，應根據具體的病癥情況進行選擇，將胸腺進行徹底的清除非常長重要，手術后如果出現病情反復的情況應再進行胸腺切除的外科手術治療，但在手術中應慎之又慎，以免對神經、血管等臟器器官產生不必要的損傷。

綜上所述，外科手術治療重癥肌無力的方式較為久遠，現今臨床上比較常見的就是胸腺切除手術，且已經進入到微創時代。但在進行治療的過程中，這一手術方式也存在著一定的弊端，這就需要注意許多問題，如考慮手術適應癥、手術的時間、是否需要擴大頸部切口等方面。為提高清除率，應根據具體情況采取多種方式進行治療，本文主要據此介紹了幾種常見的手術方式及注意事項，以期幫助患者早日康復。