腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術在老年急性膽囊炎患者中的應用比較

方長文 蘭江 詹威麟

[摘要]目的 比較分析腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術對老年急性膽囊炎患者住院時間及并發癥的影響。方法 選取2017年7月～2019年6月我院收治的58例老年急性膽囊炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組（40例）和對照組（18例）。觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除術方法治療，對照組患者采用開腹手術方法治療。比較兩組患者手術前后的炎癥因子水平、術后手術相關指標、并發癥發生情況。結果 術后，觀察組患者的C反應蛋白（CRP）水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的胃腸功能恢復時間、住院時間、手術時間、術后腸鳴音恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 與傳統開腹手術治療方法相比，腹腔鏡膽囊切除術可有效降低患者的炎癥因子水平，縮短其術后康復時間，減少并發癥情況的發生，提高治療效果。

[關鍵詞]老年急性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術;開腹手術;炎癥因子;安全性

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0090-04

Application comparison of laparoscopic cholecystectomy and open surgery in senile patients with acute cholecystitis

FANG Chang-wen? ?LAN Jiang? ?ZHAN Wei-lin

Department of General Surgery， Guixi People′s Hospital， Jiangxi Province， Guixi? ?335400， China

[Abstract] Objective To compare and analysis the effect of laparoscopic cholecystectomy and open surgery on the length of stay and complications in senile patients with acute cholecystitis. Methods A total of 58 senile patients with acute cholecystitis who were treated in our hospital from July 2017 to June 2019 were divided into observation group （n=40） and control group （n=18） according to random number table method. Observation group was treated with laparoscopic cholecystectomy， and control group was treated with open surgery. The inflammatory factors before and after surgery， postoperative surgical indexes and complications were compared between two groups. Results After surgery， the level of C-reactive protein （CRP） in observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery time of gastrointestinal function， hospital stays， operation time， postoperative recovery time of bowel sound in observation group were shorter than those in control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional open surgery， laparoscopic cholecystectomy can decrease the levels of inflammatory factors， shorten postoperative recovery time， reduce complications， and improve curative effects.

[Key words] Senile patients with acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Open surgery; Inflammatory factors; Safety

老年急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥[1]。老年急性膽囊炎患者通常首先出現右上腹痛，并向右肩背部放散，疼痛呈持續性，陣發性加劇，部分患者可伴隨惡心、嘔吐等臨床表現，后期則主要表現為低熱、寒戰，輕者通常無明顯癥狀，重者則會發生膽囊穿孔，導致其炎癥加重，常會引發感染性休克，對患者生命安全造成嚴重威脅[2-3]。目前，臨床上治療老年急性膽囊炎仍使用開腹手術，但由于其在術中極其容易對患者的膽管造成損傷，導致患者術后容易發生膽漏、膽管損傷等并發癥，影響其預后效果。本研究選取我院收治的58例老年急性膽囊炎患者作為研究對象，比較分析腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術對老年急性膽囊炎患者住院時間及并發癥的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年6月我院收治的58例老年急性膽囊炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組（40例）和對照組（18例）。觀察組中，男12例，女28例;年齡59～73歲，平均（65.49±2.41）歲;患病時間9～32 h，平均（15.69±1.89）h;收縮壓128～140 mmHg，平均（132.98±2.47）mmHg;舒張壓68～76 mmHg，平均（70.23±2.48）mmHg;文化程度：本科及以上學歷10例，高中及以上學歷16例，初中及以下學歷14例。對照組中，男6例，女12例;年齡59～75歲，平均（65.58±2.31）歲;患病時間8～40 h，平均（15.73±1.15）h;收縮壓126～140 mmHg，平均（132.24±2.13）mmHg;舒張壓66～76 mmHg，平均（70.43±2.55）mmHg;文化程度：本科及以上學歷6例，高中及以上學歷8例，初中及以下學歷4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：①所有急性膽囊炎老年患者均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》內相關診斷標準[4];②具有良好溝通能力的患者;③年齡≥60周歲的患者;④無手術禁忌證的患者。

排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全的患者;②凝血功能障礙的患者;③有嚴重精神障礙的患者;④合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患的患者;⑤過敏體質的患者;⑥病態肥胖的患者;⑦既往有上腹部手術史的患者;⑧伴有腹腔感染、腹膜炎的患者;⑨經檢查存在膈疝的患者。

1.3方法

1.3.1對照組? 對照組患者使用傳統開腹手術進行治療，囑患者仰臥位，并對其進行全麻。在患者右肋緣下做一長度為10 cm的手術切口，對患者腹腔進行探查后解剖膽囊三角，找出膽囊管，距膽總管5 mm雙重結扎膽囊管，距肝緣10 mm切開膽囊漿膜層，行純、銳性分離，將膽囊自膽囊床分離，徹底止血后縫合膽囊漿膜層。

1.3.2觀察組? 觀察組患者使用腹腔鏡膽囊切除術進行治療，囑患者仰臥位，對其實施全身麻醉。在患者臍上或臍下5 mm處取一長約10 mm長橫形切囗，用氣腹針穿刺進入腹腔，建立氣腹后，置直徑10 mm腹腔穿刺器，此處為光源入孔。在劍突下10 mm再取一長約10 mm橫形切口，置入直徑10 mm穿刺器，此處為主操作孔，右肋緣下20 mm取一合適位置，取一長約5 mm小切口，置入直徑5 mm腹腔穿刺器，患者取頭高足低，右高左低傾斜位，腹腔下完成膽囊切除術。

兩組患者術后均給予抗感染、支持、對癥治療，且均在手術4 d后觀察兩組患者的炎癥因子水平。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術前后的炎癥因子水平、術后手術相關指標、并發癥發生情況。①分別在術前及手術4 d后早晨空腹抽取患者4 ml靜脈血，經CTK32R自動脫蓋離心機（山東博科生物產業有限公司），以3000～5000 r/min的速度離心，取血清液，采用浙江瑞源生物科技有限公司提供的試劑盒（生產批號20161106）對患者炎癥因子[C反應蛋白（CRP）]水平變化情況進行檢測;②分別密切觀察并記錄兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、住院時間、胃腸功能恢復時間、術后腸鳴音恢復時間;③觀察并記錄兩組患者的術后并發癥（傷口出血、膽漏、膽管損傷、切口感染及切口疼痛）發生情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后CRP水平的比較

術前，兩組患者的CRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組患者的CRP水平低于本組術前，且觀察組患者的CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者住院時間、術后腸鳴音恢復時間、手術時間、胃腸功能恢復時間的比較

術后，觀察組住院時間、術后腸鳴音恢復時間、手術時間、胃腸功能恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發癥總發生率的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

老年急性膽囊炎患者的膽囊管、膽囊頸通常會有結石，從而阻礙了膽汁的流出，此外，由于人體的膽囊管構造較為彎曲也常會導致其膽汁流通障礙[5-6]。研究表明，膽道內各種功能紊亂及膽囊的活動障礙，容易造成其發生短暫性的膽汁流通障礙[7]。當患者的胃腸道功能等發生障礙時，容易造成其多種器官功能發生障礙，從而導致患者的膽囊管功能產生痙攣，組織全部膽道系統膽汁無法流通;膽囊內膽汁長時間無法流通，并聚集在膽囊黏膜上，對其產生刺激，從而引發炎性反應，便會導致老年患者發生急性膽囊炎[8-9]。

老年急性膽囊炎患者通常會出現膽囊穿孔的癥狀，從而引發腹膜炎，嚴重者會發生多臟器功能障礙綜合征[10]。在老年急性膽囊炎患者患病2 d后，其膽囊壁會出現增厚的現象，伴隨其病情的發展，其可牽連患者的其他組織，由于其病情發展較快，容易發生壞疽和穿孔的征象，因此應及時、盡早行膽囊切除術治療。

近年來，臨床上常采用傳統的開腹手術治療老年急性膽囊炎患者，且取得了較好的治療效果，但由于其需要較長的手術時間，老年患者各臟器功能逐漸下降，容易引起其術后發生各種并發癥[11]。同時，由于其術中需要較大切口，通發生感染的可能性大，術后胃腸道功能恢復慢，術后腸粘連，腸梗阻的發生機率較大，從而使患者的住院時間，進食時間延長。與傳統開腹手術相較而言，腹腔鏡膽囊切除術以一種特制導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達到一定壓力后再在腹部開3～4個0.5～1.5 cm的小洞，解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊，其不需要對患者進行較大的手術切口，且其操作簡單，在較短時間內便可結束手術，極大的縮小了患者術中出血量[12]。同時，腹腔鏡膽囊切除術在患者腹部的不同部位做數個3～10 mm小切口，通過這些小切口向患者腹部插入攝像鏡頭和各種特殊手術器械，從而將攝像頭所拍攝的腹腔內各種臟器的圖像傳輸到電視屏幕上，施術者可通過觀察圖像，用各種手術器械在患者體外進行操作來完成手術，極大地降低感染風險，減輕組織損傷，減少其術后并發癥的發生[13-14]。此外，由于其切口較小，患者在較短時間內便可恢復，從而縮短了患者的住院時間[15]。本研究結果顯示，術后，觀察組患者的CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的胃腸功能恢復時間、住院時間、手術時間、術后腸鳴音恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提高腹腔鏡膽囊切除術可有效降低患者的炎癥因子水平，縮短其術后住院時間，減少并發癥情況的發生，提高治療效果。同時，腹腔鏡膽囊切除術只在患者腹壁做手術切口，其不需要縫合，無需拆線，術后僅用創可貼外敷即可;而且整個手術過程均在全麻下進行，患者無任何感覺，術后無需使用止痛藥，減少其術后出現不良反應的情況。另外，由于既往傳統開腹手術通常將其他臟器視為禁忌，而腹腔鏡膽囊切除術除了重要臟器有嚴重功能外，大部分患者均可接受手術，其極大的擴展了手術適應證。

綜上所述，與傳統開腹手術治療方法相較而言，腹腔鏡膽囊切除術減少患者炎癥反應的發生，促使患者快速康復，縮短其術后住院時間，降低并發癥的發生率。

[參考文獻]

[1]陳祿湊，徐棟，龐心念，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術用于基層醫院老年危重急性膽囊炎患者的療效分析[J].浙江醫學，2019，41（11）：1211-1212.

[2]吳團結，趙潔，戴途.不同手術時機腹腔鏡膽囊切除對老年急性膽囊炎患者術后療效和康復的影響[J].中華普外科手術學雜志，2019，13（1）：57-60.

[3]姚皓，徐文嬪，李恒力，等.腹腔鏡膽囊切除術與傳統膽囊切除術治療急性膽囊炎患者臨床對照研究[J].臨床軍醫雜志，2019，47（2）：205-206.

[4]王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標準[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：548.

[5]李義.經皮肝膽囊穿刺置管引流術對老年急性膽囊炎患者IL-2、IL-4、IL-6水平與胃腸功能的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（5）：1189-1190.

[6]陳紅兵，李健，李學遠，等.超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術治療老年急性重癥膽囊炎106例[J].中國現代普通外科進展，2018，21（2）：129-131.

[7]雷衍軍，肖彥，潘小季，等.超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療危重老年急性膽囊炎療效分析[J].醫學臨床研究，2018，35（8）：1480-1482.

[8]牟泳霖，張筠，曹軍英，等.PTGD治療老年急性膽囊炎105例[J].中國現代手術學雜志，2017，21（6）：416-418.

[9]黃安華，謝華輝，周明雄，等.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎患者的臨床效果及對免疫功能的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（11）：202-204.

[10]董峰，胡季明，李秀琪.老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除與PTGD序貫微創治療125例[J].中國現代普通外科進展，2016，19（11）：874-876.

[11]許良，許明友，楊先芬.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術的治療效果對比及對患者腸道功能影響分析[J].安徽醫藥，2018，22（4）：721-724.

[12]李冰震，王理富，馬柏強，等.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡術后胃腸功能恢復、炎癥因子和應激反應的變化[J].中國老年學雜志，2018，38（13）：3158-3160.

[13]陳亮.經皮膽囊穿刺引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療老年人急性膽囊炎的臨床效果研究[J].中國基層醫藥，2018， 25（24）：3222-3224.

[14]李志國.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床研究[J].中國醫藥導刊，2017，19（1）：55-56.

[15]張丹，鄭湘，袁慶功.腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者胃腸功能和免疫功能的影響[J].現代消化及介入診療，2017，22（6）：824-826.

（收稿日期：2019-10-10? 本文編輯：孟慶卿）

[作者簡介]方長文（1965-），男，江西貴溪人，本科，副主任醫師，研究方向：普外科