踝關節骨折圍術期抗凝治療對下肢深靜脈血栓形成的影響

黃驥

（河北省河間市人民醫院骨一科，河北滄州 062450）

骨折術后易出現下肢深靜脈血栓（DVT）一直是創傷骨科關注的焦點，圍術期預防DVT 已成為骨科研究的重要課題。 就圍術期抗凝必要性及效果看，目前在髖關節骨折手術上達成了共識，但關于踝關節圍術期是否有必要進行抗凝還處于探討過程中。 踝關節骨折多以關節內骨折為主， 因為固定及長時間制動等因素，也存在血液高凝狀態、血流瘀滯和血管壁損傷的風險，以上3 點符合DVT 發生的三要素[1]。 臨床關于踝關節骨折血管多與足部骨折、跟腱斷裂等研究聯系起來，但對于圍術期進行抗凝治療的必要性研究還不多，由于骨折患者DVT 有進展為致死性肺栓塞的高度風險，因此對踝關節骨折圍術期抗凝的必要性進行研究，容易成為創傷骨折的關注的方向[2]。 該研究選取2017 年2 月—2018 年3 月收治的符合踝關節骨折診斷標準的90 例患者作為研究對象，探討圍術期抗凝治療對預防DVT 發生的臨床意義， 并探討了影響踝關節骨折患者圍術期DVT 發生的高危因素， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院骨科住院的90 例踝關節骨折患者，均經CT 或X 線證實為單側踝關節骨折，根據圍術期是否抗凝治療分成試驗組和對照組，每組45 例，其中試驗組男23 例，女22 例，年齡18～55 歲，平均年齡（42.42±4.12）歲，受傷至治療時間為8～22 h，平均時間為（14.33±2.05）h；對照組男24 例，女21 例，年齡20～55 歲，平均年齡（43.11±3.40）歲，受傷至治療時間為8～20 h，平均時間為（15.42±2.20）h。 兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準及排除標準

（1）年齡＞18 歲；（2）系新鮮閉合性骨折；（3）患者及家屬對研究知情同意并簽字。 排除標準：合并細菌性心內膜炎、多發性骨髓瘤；有靜脈血栓塞病史；有長期低分子肝素或口服抗凝劑史；合并高血壓；大腦血管動脈瘤或3 周內腦血管意外；凝血功能異常及抗凝治療禁忌證患者。

1.3 方法

對照組延續常規治療干預思路，圍術期不專門給予抗凝治療，加強病情監測；試驗組在患者入院后首日即給予利伐沙班 （商品名： 拜瑞妥， 批準文號H20181081，規格：10 mg）10 mg，至術后14 d，叮囑患者術前和術后24 h 不服用該藥物。

1.4 觀察指標

于術前1 d 和術后5 d 采取多普勒超聲檢查，以確診是否有深靜脈血栓形成。 并對影響踝關節骨折患者圍術期DVT 形成的多因素進行Logistic 多元回歸分析，得出高危影響因素。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理， 計量資料采用（±s）表示，符合正態分布資料采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。 對影響踝關節骨折圍術期DVT 形成的危險因素進行Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術后DVT 形成情況

經多普勒彩色超聲檢查， 試驗組發生3 例DVT，發生率6.67%，其中術前1 例，術后2 例，經繼續口服利伐啥班片1 個月后消退；對照組4 例，均發生在術后，發生率8.89%，其中2 例肌間靜脈血栓，2 例腘靜脈血栓，經植入靜脈濾器1 個月后消退。 兩組DVT 發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 兩組手術過程中未發生大出血和肺栓塞并發癥。

2.2 影響踝關節骨折圍術期DVT 形成的多因素回歸分析

由表1 結果看，年齡、BMI、損傷能力等是影響踝關節骨折圍術期DVT 形成的獨立危險因素，特別是高能力損傷是高危因素。

表1 踝關節骨折圍術期DVT 形成的多因素回歸分析結果

3 討論

3.1 關于踝關節骨折手術DVT 發生率問題

前面已提到過，導致DVT 形成的三大要素包括血流緩慢、血液高凝和血管內膜損傷，下肢骨折手術易導致DVT 的原因主要表現在以下幾個方面：（1） 骨折術后制動、疼痛使下肢肌肉主動性活動受限，而長期臥床又會造成血流減緩，是導致血栓的重要誘發因素[3]；（2） 骨折及骨折端的處理可能造成局部靜脈損傷，進而造成靜脈內膜損傷，誘發血栓；（3）骨折后骨折斷端周圍組織會浸潤大量的炎癥細胞，這些細胞持續分泌炎癥因子會作用于血管內膜，也會誘發血栓形成。 從威脅上說，嚴重DVT 會誘發肺栓塞，嚴重危及生命[4]。目前關于髖關節骨折術后易發DVT 的結論已得到證實，但多數報道認為踝關節骨折術后DVT 發生率還相對較低。SOOHOO 等報道踝關節骨折切開復位內固定手術后的DVT 發生率為4.50%。 SOLIS 等對201 例行踝關節骨折手術患者研究發現，僅有7 例（3.48%）患者術后形成DVT。 該研究實驗組和對照組的DVT 發生率分別為6.67%和8.89%，略高于前面的報道，可能與樣本量偏少有關，但總體發生率并不高，分析原因可能是踝關節骨折時遭受到暴力沖擊相對較小。

3.2 圍術期藥物抗凝對于踝關節骨折手術患者術后DVT 發生的影響

該組表1 結果看，圍術期行抗凝藥物干預的試驗組，與未給予藥物干預對照組比較，兩組術后的DVT發生率比較差異無統計學意義，即圍術期是否給予藥物抗凝， 其對DVT 形成并未明顯的影響。 國外學者Griffiths 等對足踝外科手術患者采用阿司匹林預防DVT 發生， 結論指出足踝手術患者術后發生DVT 的概率很低，無必要進行抗凝治療。 至于其中原因，還是較髖關節骨折、 股骨骨折等往往損傷能量劇烈及臀部、大腿附近血管分布密集、血運豐富，踝關節骨折在生理構造上往往受到的暴力沖擊更小，且肌肉和血運并不豐富。

不過從髖關節藥物抗凝的療效及預后看，抗凝及抗凝藥物選擇仍然值得引起關注，藥物抗凝仍是當前預防骨折術后DVT 形成最具性價比的手段。就抗凝藥物而言，臨床常用的華法林、低分子肝素、Xa 抑制劑等均具有較好的抗凝效果，不過也面臨一定的缺陷和不足，如華法林抗凝藥效不夠穩定，易受到外部因素干擾，此外最佳窗口窄，對劑量和時機把握造成困難，對于老年骨折手術患者而言用藥風險大[5]；低分子肝素是當前應用最廣泛的抗凝藥物之一，具有較強的選擇性抗凝血因子活性，凝血因子干擾小，藥效也比較穩定， 不過低分子肝素抗凝治療的安全性需要引起關注，有報道其常見的并發癥如腹膜后內出血、注射區域血腫、切口感染等，影響手術及恢復。 利伐沙班能高選擇性和競爭力地與Xa 因子結合， 從而抑制凝血酶和血栓形成。 有研究表明，利伐沙班服用后患者內源性凝血酶功能會出現降低，血酶原時間延長，兩因素共同作用可使藥效維持超過24 h。另外，口服該藥方便，劑量固定，不良反應少，適合各年齡層次的患者應用。

3.3 關于影響踝關節骨折圍術期DVT 形成的因素分析

從該次多元回歸分析發現，年齡、BMI、損傷能力等是影響踝關節骨折圍術期DVT 形成的危險因素。年齡因素與骨科手術并發癥關注的重點，一般將超過40歲視為高危因素。 孫寧等對584 例踝關節手術患者行下肢血管彩超檢查，結論是踝關節骨折術前DVT 的高危因素包括年齡（＞40 歲）、高能量損傷，與該次研究結果相一致。 高能力的損傷往往會伴隨肌肉組織的嚴重損傷，隨之帶來凝血系統激活、血小板凝集等一系列反應，這些因素均是誘發DVT 的核心因素。 至于BMI（肥胖） 因素導致骨折術后DVT 高發， 臨床也多有報道，普遍認為高BMI 是足踝關節患者DVT 的高危因素。

綜上所述，圍術期是否抗凝治療對踝關節骨折手術患者的下肢深靜脈血栓發生影響不大，臨床要針對高齡、 肥胖及嚴重骨折患者加強術后DVT 的預防干預，盡可能降低其發生率，促進早日康復。