右美托咪定與腰硬聯合麻醉對下肢骨折患者圍術期康復的效果分析

李世才

（吉林醫藥學院附屬醫院麻醉科，吉林吉林 132013）

下肢骨折是指踝關節和脛腓骨， 股骨的骨折，這些骨折往往是由扭轉暴力加上內翻暴力或外翻暴力綜合因素所構成的。 一般情況下手法復位很難達到解剖復位的目的，關節內骨折要求必須解剖復位。 因此，除非有特殊緊急癥和嚴重的其他并發癥，需要手術治療，在臨床腰硬聯合麻醉是下肢骨折手術復位比較常見的麻醉，起效速度快、療效確切，而且麻醉時間不受限制[1]。 腰硬聯合麻醉是蛛網膜下隙阻滯和硬膜外麻醉的聯合麻醉。 在下肢骨折手術復位中患者意識清楚，手術過程中患者被動改變多次體位，為減少術中患者出現緊張、血壓增高、心率加快等應激反應， 術中應用右美托咪定康復，安全、平穩、具有高選擇性的右美托咪定（α2-腎上腺素能受體激動劑）在臨床麻醉中普及應用， 在麻醉聯合應用具有康復和鎮痛作用，手術過程中患者呼吸不受抑制， 在神經阻滯不全時，可發揮輔助強化康復鎮痛作用[2]。 該文選擇某三甲醫院2018 年2 月—2019 年1 月之間骨科收治的58 例患下肢骨折患者，手術期間應用右美托咪定聯合椎管內麻醉對患者的康復效果數據分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究以某三甲醫院骨科收治的58 例患有下肢骨折擇期手術患者作為研究對象，整理分析下肢骨折手術的臨床路徑及患者具體資料，收集下肢骨折臨床治療方案， 應用單純腰硬聯合麻醉的患者29 例被分到對照組中， 應用右美托咪定與腰硬聯合麻醉29 例被分到研究組中。在對照組踝關節損傷中男性患者占12例，女性踝關節損傷患者17 例，踝關節損傷患者的年齡最小患者19 周歲最大患者年齡55 周歲，他們平均年齡為（P32.4±3.6）周歲。踝關節損傷中男性患者占16例，女性踝關節損傷患者13 例，踝關節損傷患者的年齡最小患者22 周歲最大患者年齡52 周歲，他們平均年齡為（P29.8±4.6）周歲，兩組踝關節損傷患者損傷程度和平均年齡，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

在對兩組患者進行麻醉的過程中，對對照組和研究組中患者分別應用常規麻醉和右美托咪定康復的方法，具體的麻醉方法如下。

1.2 方法

術前禁食、禁水6 h，準備好急救器具及藥品。患者入手術室建立通暢的靜脈通路，脊髓是有三層被膜包裹的，也就是軟膜、蛛網膜和硬膜，再往外就是椎管內壁了。 那么這個蛛網膜下腔就是軟膜與蛛網膜之間的腔隙，它上與腦蛛網膜下腔相通，下端止于第2 骶椎，成人腦脊液約120～150 mL，其中60～70 mL 存在于腦室，35～40 mL 在顱蛛網膜下隙， 脊蛛網膜下隙內約25～35 mL 所以這里面大約有25～30 mL 的腦脊液流過。 蛛網膜下隙阻滯就是將局麻藥注入蛛網膜下腔，通過腦脊液對局麻藥的稀釋和擴散來阻斷脊神經，起到麻醉作用。 前面我們提到的硬膜外阻滯是把藥液注入硬脊膜和椎管內壁之間的硬膜外腔里，這也是他們的主要區別。 按麻醉平面的高低，分低平面、中平面和高平面腰麻。 分界線是以第10 胸椎和第4 胸椎為分界線的，當脊神經阻滯平面達到或低于第10 胸椎，是低平面腰麻； 中平面就是脊神經阻滯范圍在第10 胸椎和第4 胸椎之間；那么神經阻滯平面達到或高于第4 胸椎的就屬于高平面腰麻了。 常用局麻藥物有羅哌卡因，患者麻醉穿刺時由巡回護士告訴患者把身體轉向一側，兩條大腿向上圈，頭向下低，像蝦米一樣盡量將腰部的脊柱間隙張開，麻醉師定好位后就可以穿刺給藥了。 由于蛛網膜下腔在終池部位最寬，因此首選穿刺點為L3-4 脊間隙，其次為L4-5，L2-3 脊間隙。另外，成人脊髓終止于L1-2 水平，小兒位置更低，為防止損傷脊髓盡可能避免在L2 以上穿刺。 然后就是等麻藥起效后試麻醉平面了，也就是患者皮膚感覺消失的分界線，臨床上常用針刺或者濕棉簽擦皮膚來判斷患者痛覺、觸覺消失的情況。 腰麻還可能引起患者麻醉后迷走神經功能亢進，使胃腸蠕動增強。 所以我們麻醉前會常規肌注阿托品， 來降低迷走神經興奮性，也可以起到抑制腺體分泌的作用。 術中麻醉平面過高，會引起低血壓和呼吸抑制，這些情況又會導致腦部缺血缺氧而興奮呼吸中樞，引起患者惡心嘔吐。 所以不僅要嚴格控制麻醉平面，還要采取針對性的治療措施，如提升血壓、吸氧等。 術中如果患者引起惡心嘔吐。 我們可以遵醫囑給藥來預防和治療，比如氟哌利多、昂丹司瓊等。

表1 兩組患者數據對比（±s）

表1 兩組患者數據對比（±s）

組別平均動脈壓（mmHg）麻醉前 麻醉15 min心率（次/min）麻醉前 15 min Ramsay 評分（分）麻醉前 15 min對照組（n=29）研究組（n=29）t 值P 值111.50±5.18 110.55±5.16 0.9703 1.056 108.20±1.21 100.03±1.08 9.9121 0.011 87.54±5.22 88.41±5.33 0.6366 1.245 84.54±2.22 77.24±2.26 13.3341 0.024 2.03±0.31 2.01±0.35 0.2341 1.073 2.11±0.33 4.33±0.55 19.9442 0.016

1.3 觀察麻醉

15 min 后患者血壓，心率、鎮靜評分(Ramsay)的變化。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t 檢驗， 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

之中為兩組患者在接受麻醉前和麻醉后15 min 的平均動脈壓、心率、Ramsay 評分的對比。

由表1 發現兩組患者在麻醉之前平均動脈壓、心率、Ramsay 評分等方面不具有明顯的差異， 但是在麻醉15 min 之后研究組中患者的麻醉效果明顯比對照組中要安全平穩。

3 討論

踝關節脛骨與腓骨以及股骨，一般在普通的生活中，行走、暴力、外傷等經常會扭到腳，輕則疼痛，重則拉傷韌帶乃至骨膜受損。 下肢出現骨折情況，多半是外傷原因造成的。 下肢骨折患者往往受到較大暴力，巨大撞擊力致使內踝發生骨折同時伴隨關節脫位骨折，最后脛骨后緣在距骨撞擊力作用下發生后踝骨折（下肢骨折）， 下肢骨折患者不了解疾病相關知識，手術前關節疼痛，精神緊張，環境陌生，對醫護不信任等因素同時擔心術后康復會導致下肢運動功能障礙，一定程度上對日常工作和生活有影響，所以患者會產生恐懼、焦慮、彷徨等心里。 所以，需要通過腰硬聯合麻醉結合鎮定鎮靜藥物方式來緩解患者緊張情緒[3-4]。 腰硬麻醉后應用合適的康復劑減輕患者應激反應，目前臨床多采用右美托咪定，此藥在臨床藥理實驗中具有康復和鎮痛的作用，且患者在術中沒有呼吸抑制的副作用； 患者在康復過程中易于喚醒，對免疫系統的恢復有一定的幫助； 在穩定血流動力的同時，能夠降低術后患者的躁動、惡心、嘔吐發生率，還可以減少麻醉藥用量； 誘導自主神經調節，促進心肌細胞的氧供需平衡，保護心肌[5]。 在康復和抗焦慮方面， 右美托咪定藥物對劑量有著極強的依賴性， 輸注的藥物劑量和康復深度之間呈一個正相關的關系[6]。 術中安全效果高，該次研究結果顯示麻醉15 min 之后研究組中患者的麻醉效果明顯比對照組中要安全平穩。

最后得出在下肢骨折手術應用右美托咪定圍術期患者療效確切，使得患者良好康復成功率提高。