TAP阻滯時機對腹腔鏡手術患兒術后疼痛的影響

王瑞玉 吳小樂 王 浩 張奉超

腹腔鏡手術因其住院時間短、恢復快等諸多優點而被外科廣泛采用[1]。腹腔鏡手術后的疼痛問題仍不容忽視，小兒因對疼痛的耐受性差、自控能力低下，常難以耐受腹腔鏡手術導致的術后疼痛，影響術后恢復。因此，腹腔鏡手術導致的術后疼痛常使快速康復外科的理念難以實現[2]。阿片類藥物通常被用于術后鎮痛，但是其呼吸抑制等眾多不良反應限制了其在小兒群體中的應用[3]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane,TAP)因其鎮痛作用確切、操作方便和并發癥少等優點已越來越多地用于小兒腹部手術的術后鎮痛[4]。既往研究多探討其方法的改進以及藥物的選擇，且多數研究采用術前TAP阻滯[5]。關于術前、術后不同時機的TAP阻滯對小兒術后鎮痛效果影響的研究仍較少。本研究擬探究TAP阻滯時機對全身麻醉下腹腔鏡手術患兒術后疼痛的影響，為其臨床應用提供參考。

資料與方法

1.研究對象：本研究取得筆者醫院醫學倫理學委員會批準，所有患兒家長均簽署知情同意。選擇2019年5月～2019年9月于筆者醫院行擇期全身麻醉下腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒80例，年齡2～7歲，ASAⅠ～Ⅱ級，性別不限。排除標準：有腹部手術史，對局部麻醉藥過敏，術前肝、腎功能不全，術前存在心臟疾病，手術部位為雙側，術中轉為開腹，手術時間超過40min。采用數字表法隨機分為術前組(B組)和術后組(A組)。

2.治療方法：(1)麻醉方法：所有患兒術前常規禁食(固體食物8h，配方奶粉6h)，禁飲2h。所有患兒術前在病房開放靜脈通道，入室后行ECG、無創血壓和SpO2監測，使用BIS監測麻醉深度。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg，待BIS至60以下行氣管插管機械通氣。控制VT8～10ml/kg，RR14～20次/分，吸呼比1.0∶1.5，吸入氧濃度為60%。麻醉維持采用丙泊酚6～12mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.4～0.8μg/(kg·min)，術中調整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，維持BIS 40～60，術畢停止維持藥物。(2)TAP阻滯方法：患兒取平臥位，將超聲探頭(L14-6Ns型，深圳邁瑞公司)自肚臍沿臍水平線滑動至腋前線，此時自上而下辨認腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，采用平面內穿刺技術，將局部麻醉藥注射在腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙之中，注入藥物后超聲下可見局部麻醉藥在兩層筋膜之間擴散。以此方法行雙側TAP阻滯，每側注入0.2%羅哌卡因和1%利多卡因組成的混合液0.2ml/kg。B組于麻醉誘導后手術開始前行TAP阻滯，A組于手術結束后麻醉停藥前行TAP阻滯。術后鎮痛采用PCIA，配方為舒芬太尼1.5μg/kg，多拉司瓊0.3mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，設置背景劑量2ml/h，每次按壓0.5ml，鎖定時間15min，并指導其父母使用PCIA裝置(ZZB-1型，南通愛普醫療)。

3.觀察指標：記錄患兒麻醉時間、手術時間、拔管時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量。患兒拔管后送入PACU，每5min行小兒麻醉蘇醒期躁動評分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[6]，直至患兒出PACU，記錄患兒停留PACU期間的最高PAED評分。在術后2、4、6、12和24h行Ramsay鎮靜評分和患兒行為學疼痛評分(face legs activity crying consolability，FLACC)[7]。PAED評分從眼神交流、行為目的性、環境感知力、躁動和可安撫程度5個方面進行評分，分數越高說明躁動程度越高。FLACC評分則從面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧程度和可安慰性5個方面評分，分數越高說明疼痛越嚴重。記錄術后PCIA鎮痛泵按壓次數及寒戰、嘔吐、創口滲血、皮下血腫及尿潴留等不良反應發生率。

結 果

1.一般資料比較：兩組患兒年齡、體重、BMI和ASA分級比較，差異無統計學意義，詳見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較

2.手術及蘇醒情況的比較：兩組患兒麻醉時間、手術時間、拔管時間和停留PACU期間最高PAED評分比較，差異無統計學意義，詳見表2。

表2 兩組患兒手術和蘇醒情況的比較

3.麻醉藥物用量的比較：兩組患兒丙泊酚用量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，B組患兒瑞芬太尼用量明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較

與A組比較，*P<0.05

4.術后隨訪情況的比較：B組患兒的FLACC疼痛評分在術后2、4和6h明顯低于A組(P<0.05)，而在術后12h和術后24h比較，差異無統計學意義。兩組患兒術后各時點Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義。B組患兒術后24h鎮痛泵實際按壓次數明顯少于A組(P<0.05)，而兩組有效按壓次數比較，差異無統計學意義。詳見表4～表6。術后隨訪中，A組患兒術后有2例發生嘔吐，B組有3例發生嘔吐，差異無統計學意義。所有患兒術后均無寒戰、皮下血腫及尿潴留等不良反應。

表4 兩組患兒術后FLACC疼痛評分的比較(分，

與A組比較，*P<0.05

表5 兩組患兒術后Ramsay鎮靜評分的比較[分，M(Q1,Q3)]

表6 兩組患兒術后24h鎮痛泵按壓次數的比較(次，

與A組比較，*P<0.05

討 論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科中發生率較高的疾病，腹腔鏡疝囊高位結扎術因操作簡單、創傷小等優點成為其主要治療方式[8,9]。為了顯露腹腔鏡下的視野，常需使用一定壓力的CO2氣體填充腹腔，形成CO2氣腹，為腹腔鏡下操作提供空間[10]。腹腔鏡手術雖然創傷明顯小于開腹手術，但CO2氣腹刺激腹膜和膈神經，可能會加重術后疼痛[11]。常規的鎮痛藥物雖然可以減輕術后疼痛，卻增加了術后惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應的發生率[12]。

TAP阻滯已廣泛用于腹部手術的術后鎮痛。TAP阻滯最先在2011年由Rafi[13]首先描述，將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙中，通過局部麻醉藥物在筋膜間隙中的擴散，阻滯T6～L1的脊髓疼痛刺激傳導減輕腹部手術導致的疼痛[14]。傳導下腹部皮膚、肌肉和腹膜疼痛信號的神經來自T7～L1，處于TAP阻滯的節段范圍之內[15]。有研究表明，TAP阻滯可以減少術后鎮痛藥物的使用，延長鎮痛藥物需求的時間間隔[16]。如今，超聲技術的廣泛應用使得TAP阻滯可以更安全便捷地施行，有研究表明，TAP阻滯的并發癥發生率明顯低于硬膜外阻滯。既往研究多集中探討術前應用TAP阻滯的鎮痛效果，亦有研究表明，術后應用TAP阻滯同樣有良好的鎮痛效果，而關于兩種阻滯時機對小兒鎮痛效果比較的相關研究仍較少[17]。

在本研究中，術前行TAP阻滯較術后行TAP阻滯明顯降低了患者術后2、4和6h的FLACC量表評分，表明術前應用TAP阻滯減輕術后早期疼痛的效果優于術后應用TAP阻滯。A組患兒在關腹后行TAP阻滯，局部麻醉藥起效需要一定時間，而此時的切口疼痛傳導已經產生，這可能是B組患兒術后鎮痛效果優于A組的原因。兩組患兒的FLACC量表評分在術后12和24h差異無統計學意義，這可能是受局部麻醉藥作用時限的影響。同時，術前組的患兒瑞芬太尼用量明顯低于術后組，表明全身麻醉復合TAP阻滯可以有效較少腹腔鏡手術對鎮痛藥物的需求。本研究中所有患兒均未額外加用鎮痛藥物，表明了TAP阻滯對小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術后鎮痛的有效性。患兒行術前TAP阻滯后PCIA實際按壓次數少于術后組，表明術前TAP阻滯可以更有效地減少術后鎮痛需求。而兩組患者的有效按壓次數差異無統計學意義，這可能是有限的樣本量降低了檢驗效能的原因。

本研究中兩組患兒停留PACU期間的最高PAED評分及術后Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義，表明兩種TAP阻滯時機未帶來患兒麻醉后蘇醒及鎮靜方面的差異。同時兩組患兒術后均無寒戰、皮下血腫及尿潴留等不良反應，表明小兒行TAP阻滯有較高的安全性。本研究應用超聲引導下神經阻滯，確保了局部麻醉藥在腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙擴散，所有患者均成功施行TAP阻滯。同時，本研究嚴格控制局部麻醉藥用量，在保證神經阻滯效果的同時也保證了研究實施的安全性。本研究的不足之處是未設置不同劑量的TAP阻滯組，未能探究在TAP阻滯中局部麻醉藥濃度和容量對術后鎮痛效果的影響。

綜上所述，在本研究條件下，術前行腹橫肌平面阻滯較術后行腹橫肌平面阻滯能顯著減輕腹腔鏡手術患兒術后疼痛，減少術中鎮痛藥的用量，且有良好的臨床安全性。