剖宮產后陰道分娩產程特點及產時干預的研究

麻艷艷 錢益宇 黃文樂 應辛欣 華 瑩

剖宮產作為現代產科解決難產、保護母嬰健康的技術手段被普遍應用，但是WHO指出超過10%的剖宮產并不能降低孕產婦及圍生兒的病死率[1]。中華醫學會產科學組及美國國立衛生研究院都提出剖宮產術后陰道試產 (trial of labor after cesarean section, TOLAC)是降低剖宮產率的有效途徑[2]。2019年ACOG指出剖宮產術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)的成功率約為60%～80%[3]。此外，徐晨等[4]對22篇近10年的中文文獻進行系統評價，發現在我國剖宮產術后滿足試產條件并進行陰道試產的成功率高達76%，但是TOLAC成功率僅為35%。其中，加強產程中干預措施的管理是TOLAC成果的關鍵。本研究旨在通過觀察分析TOLAC的產程特點及產程中干預處理，為將來制定TOLAC的產程管理規范提供一定的臨床依據。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2016年1月～2017年12月在筆者醫院分娩的孕婦病例資料：觀察組病例資料為瘢痕子宮足月妊娠經陰道分娩產婦，產婦符合陰道試產條件，且征得產婦同意選擇陰道試產(簽署知情同意書，經筆者醫院倫理學委員會同意)；選擇同期分娩的無剖宮產史的足月單胎頭位且自然臨產的健康產婦，根據是否有陰道分娩史分為初產婦對照組和經產婦對照組。觀察組入選標準：既往經歷過1次剖宮產，且采用子宮下段橫切口，術后恢復良好，無創口感染；孕周37～41周的單胎頭位，無頭盆不稱；B超提示子宮下段肌層連續，預測瘢痕厚度>2mm；胎兒估計體重<4000g，有陰道試產意愿且此次為陰道順產的產婦。

2.研究方法:記錄并收集3組產婦產程時限；產程的干預措施包括人工破膜，縮宮素、間苯三酚以及分娩鎮痛的使用；母兒的預后情況如產時發熱、產后出血量、孕婦會陰裂傷情況、新生兒Apgar評分等相關數據進行分析。

結 果

1.一般資料:觀察組產婦 114 例，分娩時年齡22～42歲，平均年齡為30.78±4.20歲；平均BMI為25.86±2.26kg/m2；平均孕周為38.60±1.99周。初產婦對照組產婦 355 例，分娩時年齡17～35 歲，平均年齡為26.02±3.02歲；平均BMI為25.71±2.62kg/m2；平均孕周為39.42±0.88周。經產婦對照組產婦 244 例，分娩時年齡20～43 歲，平均年齡為29.52±4.14歲；平均BMI為25.71±2.80kg/m2；平均孕周為38.36±1.22周。

2.剖宮產術后陰道試產產程分析:與初產婦對照組孕婦分娩產程比較，觀察組產婦總產程、各個產程時間均短于初產婦對照組，差異有統計學意義(P<0.05,表1)。觀察組第二產程及總產程時長較經產婦對照組延長，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表1 觀察組及初產婦對照組產程時長情況[min,M(Q1,Q3)]

與觀察組比較，*P<0.05

表2 觀察組及經產婦對照組產程時長情況[min,M(Q1,Q3)]

與觀察組比較，*P<0.05

3.剖宮產術后陰道試產產時干預措施分析：與觀察組比較，初產婦對照組中產婦分娩過程中產程干預措施(包括人工破膜、縮宮素使用、分娩鎮痛、間苯三酚使用)的發生率均高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05,表3)。在經產婦對照組孕婦中人工破膜及會陰側切發生率較觀察組低，差異有統計學意義(P<0.05,表4)。

表3 觀察組及初產婦對照組產程干預措施情況[n(%)]

表4 觀察組及經產婦對照組產程干預措施情況[n(%)]

4.瘢痕子宮陰道試產圍產結局分析：3組新生兒Apgar 1min及5min比較，差異均無統計學意義；觀察組產時出血量較兩組對照組均有增多，初產婦對照組產后出血少于觀察組，觀察組產時發熱發生率高于經產婦對照組，但低于初產婦對照組，且初產婦對照組會陰裂傷情況與觀察組比較，差異均有統計學意義(表5、表6)。

表5 觀察組及初產婦對照組圍產結局情況

表6 觀察組及經產婦對照組圍產結局情況

討 論

目前國內外研究均認為TOLAC的成功率較高，但是其存在子宮破裂的風險[2～4]。因此，如何對剖宮產后陰道分娩產程進行適當的干預，以降低剖宮產術后子宮破裂的風險，是TOLAC的成功的關鍵因素之一。

Graseck等[5]研究發現，TOLAC第一產程與無剖宮產史孕產婦的第一產程比較，差異無統計學意義，但是其對照組孕婦包括了初產婦及經產婦。本研究將對照組分為初產婦及經產婦進行比較分析，發現TOLAC第一產程明顯短于初產婦，但長于經產婦，此結果與任衛娟等[6]的研究結果基本一致。這可能是由于既往分娩改變子宮對前列腺素的敏感度，前列腺素能夠軟化宮頸，促進子宮收縮的強度和頻率，是產程發動和進展的核心影響因素[7]。

盡管總體的TOLAC發生子宮破裂的概率<1%，但是其仍高于重復性選擇剖宮產的0.02%，其中TOLAC孕產婦中超過90%的子宮破裂發生于第一產程中，其中活躍期4～5cm時發生率最高[8]。通過進一步分析本研究對象第一產程的干預措施，筆者發現人工破膜、縮宮素及間苯三酚的使用在觀察組中的使用明顯少于初產婦對照組。目前TOLAC中應用縮宮素尚存在爭議，但有研究指出在TOLAC孕產婦中應用縮宮素可能會增加子宮破裂的風險，且與子宮破裂之間存在“劑量反應”關系，當縮宮素劑量達最大限度時，子宮破裂發生率增加至2.07%[9]。因此，TOLAC產婦常規使用縮宮素存在一定風險。本研究中，當臨產后出現子宮收縮乏力時，更傾向于采用人工破膜法加強子宮的收縮，人工破膜同樣能加快第一產程的進展。因此，在宮口擴張停止時可首先選擇人工破膜。此外，觀察組間苯三酚使用率與經產婦對照組比較差異無統計學意義，但低于初產婦對照組，其原因可能與既往妊娠對子宮頸的影響，使得其更容易擴張，并且明顯縮短了第一產程的時間。

分娩鎮痛主要采用硬膜外麻醉鎮痛，硬膜外麻醉鎮痛的低濃度藥物及麻醉平面(T10 以下)并不會掩蓋子宮破裂(T4 以下)的癥狀和體征，并非TOLAC的禁忌證[10,11]。盡管研究發現硬膜外麻醉鎮痛可能會延長TOLAC孕產婦的第一產程及第二產程，但本研究中硬膜外麻醉鎮痛對TOLAC的第一產程時長無明顯影響[12]。因此，硬膜外麻醉鎮痛不僅能提供有效的鎮痛，增加瘢痕子宮孕婦對TOLAC的接受度，同時為發生子宮破裂后提供快速的硬膜外麻醉提供條件，值得被廣泛采用。此外盡管大部分的子宮破裂發生于第一產程，但仍有約18%的子宮破裂發生于第二產程[8]。當第二產程出現延長時，容易出現胎兒受壓、缺氧，子宮下端過度拉伸導致子宮破裂等不良結局，因此TOLAC孕產婦的第二產程同樣需要嚴密的監護。但目前關于TOLAC 產婦是否需要通過放寬會陰切開指征縮短第二產程尚未有確切定論。本研究對象中觀察組會陰側切率遠高于經產婦對照組，與初產婦對照組基本相等，同時觀察組第二產程時長明顯短于初產婦。這說明對TOLAC產婦實施會陰側切能在一定程度上縮短第二產程，可以在臨床上被采用。

本研究通過比較3組孕產婦圍生結局及新生兒結局發現，TOLAC對新生兒Apgar評分無明顯影響，并且VBAC產婦會陰裂傷情況優于初產婦對照組，這也可能是由于助產士及產科醫生對TOLAC產婦更嚴密的監護。TOLAC產婦產時出血較無剖宮產史產婦增多。這可能是因為剖宮產導致子宮肌纖維的斷裂，瘢痕組織的形成，以及瘢痕周圍子宮肌纖維在孕期和臨產時的過度拉伸，影響了子宮下段肌纖維的正常收縮和縮復功能，導致TOLAC產婦產時出血增多。因此，積極干預第三產程，促進子宮收縮以利于胎盤娩出至關重要，如常規使用子宮收縮藥物,有控制地臍帶牽引,胎盤娩出后適當按摩子宮。

綜上所述，目前國內外對于TOLAC產婦的產程研究仍處于起步階段。筆者認為產科醫生應在產檢期間對有意愿進行TOLAC的孕產婦進行充分的評估，排除禁忌證(如2次及以上的子宮手術史，估計胎兒體重≥4000g，既往有子宮破裂史等)，加強孕期管理[4]。在宮頸條件成熟度欠佳的時候，應慎重考慮陰道順產。臨產后，加強對TOALC孕產婦的產程管理，在胎心監護提示胎心良好的條件下，可以繼續觀察試產，無需過度積極處理，出現宮縮乏力時首選人工破膜術，縮宮素靜脈滴注要謹慎。必要時使用間苯三酚軟化宮頸，進入第二產程后，盡可能縮短第二產程，避免子宮破裂的發生，同時在第三產程應積極預防產時及產后出血。但是目前針對TOLAC產婦的產程特點的系統前瞻性研究國內外鮮有報道，包括縮宮素的使用時機和劑量、間苯三酚的使用時機和劑量、人工破膜術的適當時機及圍產結局的觀察等。因此，希望將來的研究能進一步明確TOLAC的風險和產程特點及處理規范，增加TOLAC成功率，確保其安全性。