PDCA策略降低ICU強(qiáng)化血糖控制患者的低血糖發(fā)生率

喬興田，錢淑媛

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的臨床現(xiàn)象，有研究表明其是直接影響重癥病人預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立因素[1]。因此嚴(yán)格控制危重癥病人的血糖可降低患者的病死率并對其預(yù)后有改善效果。多采用強(qiáng)化血糖控制治療，但也導(dǎo)致低血糖發(fā)生率增加，對患者的生命安全造成嚴(yán)重危害。因此，有必要落實(shí)護(hù)理干預(yù)，盡可能降低低血糖的發(fā)生率。故本次研究將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于血糖控制患者的護(hù)理干預(yù)中，旨在驗(yàn)證該方案對預(yù)防低血糖的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月—12月重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的需要強(qiáng)化血糖控制的患者180例，對治療過程中發(fā)生低血糖的患者進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果為共有49例患者發(fā)生過低血糖，低血糖發(fā)生率為27.2%。

1.2 方法

1.2.1 PDCA 循環(huán)

1.2.1.1 計(jì)劃（P）

2018年我科將降低需要強(qiáng)化血糖控制患者發(fā)生低血糖的概率為重點(diǎn)改善目標(biāo)，由科室內(nèi)醫(yī)師以及護(hù)士共同建立低血糖預(yù)防小組，使用頭腦風(fēng)暴的方案對當(dāng)前科室護(hù)理管理過程中容易誘發(fā)患者低血糖的風(fēng)險因素進(jìn)行回顧性分析，得出導(dǎo)致需要強(qiáng)化血糖控制的患者發(fā)生低血糖的主要原因，并對各項(xiàng)原因進(jìn)行投票，并根據(jù)“二八法則”，針對累計(jì)百分比達(dá)到80%的前3個問題提出相應(yīng)解決措施。

1.2.1.2 執(zhí)行（D）

根據(jù)“二八法則”，我科質(zhì)量改善小組針對累計(jì)百分比達(dá)到80%的前3個問題制定出相應(yīng)解決措施，并實(shí)施。①根據(jù)患者情況應(yīng)用胰島素，結(jié)合患者的血糖水平選擇使用的方法，如果血糖水平在10.0mmol/L以上，可采用皮下注射方案，如果患者的血糖水平在15.0mmol/L以上，則需要使用微量泵持續(xù)泵入胰島素控制血糖[1],在胰島素的輸入速度上也需要以患者的血糖情況為基礎(chǔ)進(jìn)行動態(tài)化調(diào)整。另需要注意好營養(yǎng)支持方案對患者血糖的影響，當(dāng)患者為腸內(nèi)營養(yǎng)時胰島素的注射方式,應(yīng)依進(jìn)食方式定。胰島素的使用劑量必須根據(jù)血糖值的變化而調(diào)整。②完善血糖監(jiān)測：沈莉莉等研究表明低血糖高發(fā)時間點(diǎn)集中在午餐前、睡前和夜間等時間段[2]。重癥患者在入住ICU之后則需要使用床旁的血糖儀采集患者的末梢靜脈血進(jìn)行血糖檢測，每天至少測試4次以上，采血位置為之間，避免由于輸入液體而影響血糖測試結(jié)果的準(zhǔn)確性。每日列表記錄各時間點(diǎn)所測的血糖值，輸注胰島素劑量，營養(yǎng)支持方式及計(jì)量，有無含糖液體注入體內(nèi)（有則需標(biāo)明類型與劑量）等。③正確檢測血糖：血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行決定于血糖檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。運(yùn)用床旁血糖儀監(jiān)測血糖是一種臨床上快速有效監(jiān)控血糖的手段, 但其測定結(jié)果的準(zhǔn)確性受到許多因素影響。

1.2.1.3 檢查（C）

質(zhì)量改善小組的護(hù)理人員每日對強(qiáng)化血糖控制患者的血糖檢測結(jié)果加以匯總與處理，及時將處理后的數(shù)據(jù)以及原始數(shù)據(jù)傳輸給管理小組，尤其完成對患者低血糖發(fā)生情況及其相關(guān)原因的總結(jié)與分析，制定出具有針對性的整改意見，并要求責(zé)任護(hù)士進(jìn)行實(shí)施。

1.2.1.4 處理（A）

小組內(nèi)必須定期開展會議，最低每兩周1次，分析在改善方案應(yīng)用于臨床之后仍然存在的問題，并就其相關(guān)影響因素進(jìn)行總結(jié)，分析相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)，對于仍然未能解決的問題，納入下一輪訓(xùn)練之中，形成持續(xù)改善的過程。[3]

1.2.2 效果評價

將2017年1月—12月重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的需要強(qiáng)化血糖控制的患者低血糖發(fā)生率作為PDCA循環(huán)前的數(shù)據(jù)，將2018年5月—8月ICU收治的需要強(qiáng)化血糖控制的患者低血糖發(fā)生率作為PDCA循環(huán)后的數(shù)據(jù)，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，進(jìn)而作為對PDCA循環(huán)改進(jìn)效果的評價。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（詳見表1）

表1 實(shí)施 PDCA 前后強(qiáng)化血糖控制患者低血糖發(fā)生率比較

3 討 論

ICU的急危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下普遍存在血糖值異常，其水平的高低對患者的治療及預(yù)后具有重要影響，因此強(qiáng)化血糖控制有重要意義。臨床上常采用強(qiáng)化胰島素控制的方法控制血糖，易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。在低血糖問題嚴(yán)重的情況下，很容易加重危重癥患者臟器的損傷，如可導(dǎo)致心律失常、腦卒中等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，所有必須加強(qiáng)血糖的監(jiān)控與糾正，降低低血糖發(fā)生率對ICU的為重患者的治療和預(yù)后非常重要。通過PDCA循環(huán)的實(shí)施，ICU中需要強(qiáng)化血糖控制患者的低血糖發(fā)生率明顯降低。本研究結(jié)果顯示：實(shí)施PDCA循環(huán)后，強(qiáng)化血糖控制患者的低血糖發(fā)生率由27.2%降至14.6%，效果顯著。說明合理使用胰島素、完善血糖監(jiān)測、正確檢測血糖等有針對性的措施對于降低低血糖發(fā)生率切實(shí)可行，也表明PDCA管理方案應(yīng)用效果顯著，可以在其他臨床工作中推廣應(yīng)用，用于臨床醫(yī)療及護(hù)理水平的提高。