有限切開復位內固定治療兒童跟骨關節內骨折

張述才，翟得平，張在軼，王愛國，馮仕明，陶友倫，常步青，范家強，郝云甲

（1.徐州市中心醫院 手足踝顯微創傷骨科，江蘇 徐州 221009；2.兒科診療中心）

兒童體重較輕，對足部的垂直壓縮力較小，并且跟骨有較發達的軟骨及良好的彈性，對外力的緩沖力較強，因此臨床中兒童跟骨骨折較少見，發病率約占兒童骨折的0.005%[1]。以往，臨床上多選擇保守治療，隨著人們對治療要求及功能恢復的不斷提高，以及跟骨骨折診斷水平的不斷提升，對于手術治療兒童跟骨關節內骨折的報道逐年增多。我科于2015年6月-2018年8月，應用跗骨竇區有限切開復位克氏針或微型鈦板內固定術治療兒童跟骨關節內骨折9例，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例；年齡5～15歲，平均10.2歲。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷例。左側4例，右側5例。所有患兒均為閉合性損傷，局部皮膚腫脹，壓痛明顯并活動受限，入院后均行跟骨側、軸位X線片、CT掃描及三維重建檢查，同時給予患肢抬高、消腫、止痛等對癥支持治療，待患肢軟組織腫脹減輕后擇期行手術治療，受傷至手術時間平均 8.9 d（5～11 d）。

1.2 手術方法

本組9例患兒均在全麻或連續硬膜外麻醉下實施手術。患兒取仰臥位，患肢適當墊高，患肢大腿根部縛氣囊止血帶，術區常規消毒鋪無菌巾。取外踝尖下1.0 cm處至第4跖骨基底連線做一直切口長3.0～4.0 cm。仔細分離皮下組織，充分暴露腓腸神經、腓骨肌腱及跟腓韌帶，并將其向下方牽開。暴露趾短伸肌腱并剝離部分趾短伸肌，向切口遠端牽開，顯露距下關節面及跟骰關節面。用尖刀垂直骨面適度銳性剝離跟骨外側壁，經骨折線翻起部分骨皮質，檢查后關節面，將翻轉的關節面用剝離器撬起，以恢復丘部的高度，同時由外向內置入一枚2.5 mm克氏針臨時固定，然后以載距突為標志撬撥復位壓縮的外側關節面及膨出的外側壁，然后由外向內至載距突置入一枚克氏針臨時固定，再由跟骨結節處沿跟骨的軸向電鉆打入一枚2.5 mm克氏針至距下關節面（此時不拆卸電鉆），向后向下牽拉再進行外翻，以恢復跟骨的長度、高度并糾正內翻畸形，同時將跟骨外側壁用雙手進行橫向擠壓以恢復跟骨的寬度，然后再將上述克氏針繼續打入并穿越距下關節面，維持復位并固定。術中C型臂X線機透視骨折復位位置滿意后，經跗骨竇切口置入掌指骨微型鎖定鈦板，并以螺釘固定，或使用2.5 mm克氏針固定。完成固定后，檢查距下關節的活動范圍，再次用C型臂X線機透視檢查骨折復位及內固定物固定情況，生理鹽水沖洗切口，置負壓引流管一根，全層縫合切口并用彈性繃帶適度加壓包扎。

1.3 術后處理

術后常規予抗炎、消腫、改善循環、促進愈合等對癥支持治療；小腿石膏托或支具固定4周，同時適當抬高患肢以利于消腫，避免患肢負重；術后第2天開始根據患兒情況行個體化康復功能訓練；術后48 h內拔除負壓引流管；術后2周切口拆線。術后定期復查跟骨側、軸位X線片，以判斷跟骨愈合時間并決定患肢負重時間（一般術后8～10周開始部分負重訓練，術后3個月左右可完全負重行走），同時記錄有無并發癥發生。

2 結果

本組9例患兒術后均獲9～26個月隨訪，平均18.2個月，骨折Ⅰ期愈合時間6～12周，平均8.2周。去除內固定后患肢踝關節活動正常，跟骨外形較健側無明顯異常，無明顯跟骨內外翻、增寬情況；術后Bhler角均＞30°，Gissane角均＞125°，術后效果恢復滿意(圖1-5)。

3 討論

3.1 兒童跟骨骨折的特點

與成人跟骨骨折相比，兒童跟骨骨折發生率低，其發病率僅占兒童骨折的0.005%[1]，而關節內骨折更為罕見，但跟骨骨折是兒童最常見的跗骨骨折[2]。其原因主要與兒童的生理特點及跟骨的解剖特點有關，由于兒童體重較輕，因此兒童跟骨承受的垂直壓縮力較小，加之兒童骨骼、跟骨軟骨周圍富有彈性較好的軟組織，對外力的緩沖能力較強；兒童跟骨的軟骨下骨組織強度較大，可有效地避免骨折移位。另外兒童距骨外側結節較小，跟骨后關節面與地面夾角較小或平行，垂直應力經距骨外側結節傳遞至跟骨的面積較成人大，單位面積應力緩沖較好[3]，因此即使高能量的損傷，兒童跟骨骨折常移位較輕或不移位，較少累及關節面。Thomas等[4]認為兒童距骨下關節面的重塑功能強大，可較好地適應受損的跟骨。

3.2 兒童跟骨骨折的保守治療

由于患兒跟骨骨折常移位較輕或不移位，而且很少累及關節面，加上兒童距下關節面的重塑性較強，可以很好地保護輕微移位骨折中的距下關節面，因此早期兒童跟骨骨折多采用保守治療。楊楠等[5]報道對8例單側跟骨關節外骨折患兒給予保守治療，其中跟骨體骨折5例、跟骨結節內側突骨折3例，骨折線均不累及跟距關節，隨訪6～24個月，結果顯示全部患兒均恢復良好，無一例發生足部不適及跛行。季瀅瑤等[6]報道對9例SandersⅠ型兒童跟骨距下關節內骨折采用雙手牽引擠壓手法整復，小腿管型石膏固定6～8周，隨訪15～73個月，結果顯示治療前后Bhler角、Gissane角差異均無顯著統計學意義，Maryland足功能評分優良率為100%，僅1例出現距下關節活動輕度受限，但行走不受限，由此認為SandersⅠ型兒童跟骨骨折保守治療效果滿意。Brunet[1]隨訪17例13歲以下兒童（19處）跟骨骨折保守治療，隨訪16.8年，大多數兒童跟骨骨折經保守治療后距下關節活動度完全或略有降低，但足的功能不受影響，即使在不平坦的地面行走也無明顯不適，效果滿意。Buckley等[7]通過統一Sanders分型并術前均行CT檢查，對比分析206例手術治療和218例保守治療的臨床效果，結果提示手術和保守治療之間無顯著差異。

圖1,2 術前CT三維重建示跟骨關節內骨折

圖3 術后2個月側位X線片

圖4,5 術后1年側、軸位X線片

3.3 兒童跟骨骨折的手術治療

兒童跟骨骨折移位明顯、嚴重累及跟骨后關節面時對跟距關節功能影響較大，容易發生創傷性骨關節炎、僵硬、跟骨畸形愈合等不良情況。早期兒童跟骨骨折多采用保守治療，近幾年隨著對跟骨骨折的不斷研究，以及家長對兒童跟骨骨折的愈后要求較高，對于距下關節內移位型的兒童跟骨骨折逐漸傾向于手術治療，手術治療不僅可使跟骨獲得良好的解剖復位，臨床效果確切，并發癥少，而且還可以避免非手術治療所帶來的遠期不良后果。朱紹瑜等[8]學者提出兒童跟骨骨折手術治療適應證為：⑴距下關節外移位型骨折；⑵距下關節內移位型骨折(跟骨距下關節內骨折移位≥2.0mm或Bhler角丟失＞5°，外側壁明顯膨出的SandersⅡ型和復雜SandersⅢ、Ⅳ型骨折)；⑶跟骨開放性骨折。趙歡歡等[2]研究認為除非有其他禁忌證的存在，所有兒童跟骨關節內移位性骨折均需要手術治療，而不應論患兒的年齡大小。手術治療距下關節移位型兒童跟骨骨折不僅可以充分顯露跟骨外側壁和距下關節，而且可以明確恢復距下關節面的平整和足弓高度，矯正跟骨增寬、內翻等畸形。

3.4 跗骨竇入路治療兒童跟骨骨折

跗骨竇切口為外踝尖下一橫指處至第4跖骨基底連線做一直切口，此切口對距下關節面及跟骰關節的暴露較為充分，可以在直視下對塌陷甚至翻轉的距下關節面及下方骨塊進行有效復位。術中無需切開腓骨長短肌腱腱鞘，無需常規顯露并保護腓腸神經，由于手術切口位于足背，可有效避免損傷跟骨外側動脈，不影響跟骨外側壁血供，術中軟組織損傷小，不涉及外側皮瓣翻轉，無皮瓣壞死風險[9]。由于該切口可以有效避免術后皮膚軟組織感染、壞死、內固定物外露等嚴重并發癥的發生，因此近年來跗骨竇切口被越來越多的骨科醫師所認可，成為一種安全、有效、可靠的新型微創手術切口[10-11]。本組患兒均采用跗骨竇有限切口，術后無一列出現切口感染、皮瓣壞死、內置物外露等嚴重并發癥。

綜上所述，兒童跟骨骨折臨床少見，多移位較輕或無移位，但對于存在移位的關節內骨折應采用手術治療，且術后并發癥較低。手術治療時應考慮患兒跟骨發育情況、損傷類型及程度。跗骨竇入路有限切開復位內固定既可以有效恢復距下關節面的平整和足弓高度，矯正跟骨增寬、內翻等畸形，同時又可以避免軟組織并發癥的發生。