動態心電圖與CT冠脈成像在冠心病診斷中的臨床應用

林 虹 張紅菊 張強軍

(1.陜西省商洛職業技術學院附屬醫院心電圖室，陜西 商洛 726000；2.志丹縣人民醫院CT室，陜西 延安 717500；3.陜西省商洛職業技術學院附屬醫院影像科，陜西 商洛 726000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是世界性的醫學難題，是發達國家成年人死亡最為主要的原因之一。雖然我國冠心病的發病率較發達國家低，但隨著近年來人們生活方式、飲食結構、工作方式的變化，冠心病的發病率正呈逐年上升的發展趨勢[1]。冠心病患者勞動能力顯著降低，部分患者甚至喪失勞動能力，需要長期藥物治療或手術后長期藥物治療，對患者及其家庭、國家醫療負擔影響巨大[2]。冠心病早期確診并采取有效治療措施予以控制，延緩患者病情進展，提高患者生活質量，減輕家庭及國家醫療負擔具有重要的臨床意義[3]。因此提高冠心病中的早期診斷率，是臨床面臨的重要課題。本方案采用MSCTA聯合AECG對疑似冠心病患者進行診斷，分析其臨床價值，以期為臨床尋找更為方便快捷準確的冠心病診斷方案提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016年2月至2019年1月我院收治的60例疑似冠心病患者作為研究對象。男33例，女27例，年齡(59.74±6.59)歲; 患者均因出現冠心病臨床癥狀如胸悶、胸痛、呼吸急促、心悸等。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)所有患者均為初次行冠心病診斷檢查；(2)均符合MSCTA、AECG、CAG檢查指征；(3)年齡40～80歲；(4)具有正常的認知功能，能理解醫護人員關于各項檢查的指令并遵照執行；(5)臨床資料保存完整。排除標準：(1)檢查前確診為冠心病者；(2)檢查前有心臟介入治療史者或冠心病藥物治療史者;(3)有心臟移植或心臟外科手術史者；(4)合并嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、惡性腫瘤者；(5)對碘或造影劑過敏者；(6)電解質紊亂者；(7)有房顫史、心室肥大或束支傳導阻滯者；(8)臨床資料不完整者。

1.3方法 所有患者均行冠狀動脈造影術檢查、MSCTA檢查及AECG檢查。以冠狀動脈造影術(CAG)診斷結果為金標準，計算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG診斷冠心病患者的特異度、靈敏度及準確度。

1.3.1冠狀動脈造影術(CGA)檢查 所有患者明確符合檢查指征后，采用萬東公司生產的數字剪影血管造影機(規格型號：CGO 3000)進行冠狀動脈造影檢查。對穿刺部位及周圍皮膚清潔消毒，局麻下采用Seldinger套裝經橈動脈穿刺，動脈鞘、造影導管等通過套管進入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，小心探尋冠狀動脈口并插入，將造影劑注入冠狀動脈內顯影，行冠狀動脈造影檢查。冠脈狹窄率>50%即診斷為冠心病。

1.3.2多排螺旋CT血管成像術(MSCTA) 采用64層螺旋CT檢測儀對患者行冠狀動脈成像檢查。檢查前確保受檢者心率≤70 次/min，對患者進行呼吸訓練，指導患者配合檢查醫生指令。a.胸部正側位定位顯像：經肘靜注20 mL造影劑，行預掃描，測定主動脈根部強化峰值時間確定延遲時間。仔細觀察定位圖像，確定興趣區，再靜注80 mL造影劑，按照延遲時間掃描，對受檢者吸氣-屏息過程進行掃描。所得圖像采用ADW4.2工作處理分析，行容積重建、輔助多平面重建及最大密度投影分析等。

1.3.3動態心電圖(AECG)檢查 所有受試者做好動態心電圖檢測準備，清潔皮膚，穿寬松衣服，采用泰康生產的12導聯AECG檢測器(規格型號：TCL-4000)對患者進行24h心電監測。指導患者佩戴期間注意事項，保持以往正常生活，避免勞累、情緒激動、驟冷驟熱等異常變化。

1.4觀察指標 以CAG診斷結果為金標準，計算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG診斷冠心病患者的特異度、靈敏度及準確度。

1.5統計學方法 采用四格表計算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG檢查診斷冠心病的敏感度、特異度和準確度。敏感度=研究方法診斷陽性&CGA診斷陽性/(研究方法診斷陽性且CGA診斷陽性+CGA診斷陽性但研究方法診斷為陰性)，準確性=(CGA診斷陽性+CGA診斷和研究方法診斷均為陰性)/總例數，特異性=CGA診斷和研究方法診斷均為陰性/(CGA診斷陰性、研究方法診斷為陽性+CGA診斷和研究方法診斷均為陰性)。平行檢查: MSCTA、AECG檢查中之一種診斷為陽性則判斷MSCTA+AECG為陽性；系列檢查: MSCTA、AECG兩者均診斷為陽性，則MSCTA+AECG判斷為陽性。

2 結 果

2.1不同檢查方法檢出冠心病情況比較 CAG診斷出49例冠心病，MSCTA檢查診斷出43例冠心病，AECG檢查診斷出45例冠心病，MSCTA檢查+AECG檢查平行診斷冠心病49例，MSCTA檢查+AECG檢查系列診斷冠心病40例。見表1。

表1 不同檢查方法檢出RB情況比較(n)

2.2CT和MRI檢查診斷RB的敏感度、特異度和準確度比較 MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的靈敏度、準確度均高于MSCTA 、AECG及MSCTA +Holter檢查系列診斷，MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的特異度低于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG檢查系列。見表2。

表2 CT和MRI檢查診斷RB的敏感度、特異度和準確度比較(%)

2.3冠心病患者動態心電圖表現 在24h動態監測過程中，冠心病患者出現室性早搏成對、室性早搏二聯律、室性早搏三聯律；房性早搏成對、房室早搏二聯律、房室早搏三 聯律等心律失常或ST-T壓低的不同時間段心肌缺血改變。

2.4冠心病患者CT冠脈成像表現 MSCTA顯示患者出現向心性狹窄11例，偏心性狹窄14例，閉塞性病變10例， 擴張性病變7例；血管狹窄情況：局限性狹窄17例，節段性狹窄12例，彌漫性狹窄14例，斑塊情況：軟斑塊9例，纖維斑塊17例，鈣化斑塊17例。

3 討 論

冠心病是以冠脈粥樣硬化為基礎多種病因綜合作用導致的心臟疾病類型。對患者的健康及生命按照造成極大影響，若治療不及時病情可發展為急性心肌梗死、猝死。早期診斷并指導臨床治療，對患者的生存質量及生命安全具有重要意義[4]。

目前冠心病的診斷金標準為冠狀動脈造影檢查(CAG)，該檢查對檢測儀器設備昂貴、技術人員要求高、且創傷性較大，對部分患者甚至存在較大的安全風險。臨床普及率低[5]。尋找常規儀器設備、操作簡便、高效的診斷方式為冠心病早期診斷的目標[6]。CT作為一種儀器設備普及率高、操作簡便的影像學檢查方式，在臨床多重疾病的診斷中發揮重要作用。CT血管成像技術(MSCTA)是對冠狀動脈注射顯影劑后，行CT檢查顯示冠狀動脈病理情況的一種檢查手段，其安全性高、創傷小、速度快，具備成為診斷冠心病診斷方法的條件[7]。但由于目前對顯影劑的研究尚處于滯后狀態，臨床尚需結合其他診斷方式，以修正該檢查的結果，達到提升診斷準確率的目的。24h動態心動圖(AECG)是臨床診斷心血管疾病的重要手段[8-9]。較之于常規心電圖較易受到檢查時患者情緒狀態、生理狀態及其它較多因素的影響，24 h動態心電圖對受檢者24 h內的ST-T段變化可予以清晰顯示，再結合24h心率、ST段等臨床指征，可較為客觀地判斷受檢者的心肌缺血狀況、頻率及持續時間[10]。本方案采用CT冠狀動脈成像術與動態心電圖檢查診斷冠心病。結果顯示，MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的靈敏度、準確度均高于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG檢查系列診斷，MSCTA +AECG檢查平行診斷冠心病的特異度低于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG檢查系列。在無癥狀型心肌缺血患者中，動態心電圖對患者心肌缺血的檢出率據常規心電圖所具有的優勢更為明顯[11]。24 h動態心電圖檢查操作方便、經濟且對患者不產生創傷，兼顧了心肌缺血和ST段位移的雙重監測目的，對冠心病的診斷和病情觀察價值較高[12]。CAG是客觀顯示冠狀動脈的阻塞程度，而AECG則反應了心肌的缺血狀況，臨床冠心病患者中冠狀動脈狹窄和心肌缺血并不一定完全重合[13]。冠狀動脈阻塞程度不適很高的患者，可能心肌缺血的情況并不符合冠心病的診斷條件，反之亦然。因此采用，MSCTA聯合AECG檢查診斷冠心病可降低特殊冠心病的漏診率，提高冠心病檢出率[14]。

綜上所述，MSCTA聯合AECG檢查平行診斷冠心病方案結合MSCTA+AECG檢查系列診斷冠心病可降低疑似冠心病中的診斷的敏感度，降低漏診率，利于患者后續病情的治療，且上述方法對患者創傷小，檢測儀器設備簡單，對疑似冠心病患者診斷具有較高的臨床價值。