閉合復位治療9～18月兒童發育性髖關節脫位

陳后平 張問廣 侯立松 潘潤桑 任沖 李浩 孫俊康 吳昊 吳華萍

(貴陽市兒童醫院小兒骨科，貴州 貴陽 550000)

發育性髖關節脫位(DDH)是兒童最常見的一種下肢畸形之一。據報道，出生時髖關節脫位發生率為0.1%～0.5%，半脫位發生率為1%。超聲篩查報告的發病率更高，為2.5%～5%[1-3]。對DDH治療的目的盡早獲得穩定的同心圓復位，恢復正常對位關系，促進髖關節進一步發育。本研究擬對我院收治的年齡9～18月就診的DDH診治特點進行分析，探討影響DDH閉合復位成功的因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2015年12月至2018年1月期間，89例患者 104例髖(44例右側，60例左側)。納入標準為9～18個月之間未接受過治療，排除神經性、感染性、外傷性或其它原因導致的病理性髖關節脫位。15例患者(16.9%)為雙側DDH，74例(83.1%)為單側DDH；女81(91%)和8名男孩(9%)；平均隨訪20個月(12～36個月)的隨訪。年齡范圍為9～18個月(平均年齡13.1個月)。患者按年齡分為兩組：9～13個月和13～18個月。第一組低齡組(L組)包括54例(63髖)，第二組高齡組35例(41髖)。其中有5例有家族史，兩例單側髖關節脫位為雙胞姐妹。剖腹產46例，其余均經陰道自然分娩。所有病例完善以下資料：術前、術后和最后隨訪時髖關節正位 X 線片，根據T?nnis影像學分類，對其進行了Shenton's線、Hilgenreiner線、髖臼指數、頸干角、中心邊緣角(CEA)和脫位嚴重程度的評估，最后隨訪時，應用改良Mackay評分來評估髖關節功能。所有病例入院后均行下肢牽引1～2周后行閉合復位和/或內收肌切斷加髖人字位石膏外固定術。

1.2閉合復位手術方法 所有兒童均采用全身麻醉，麻醉生效后檢查髖復位穩定性，屈膝90°屈髖90°～100°，由內收位逐漸外展髖關節，同時抬起大轉子，與Ortolani試驗動作相似。為了確定Ramsey安全角，將髖關節內收至再脫位點，過此角度后繼續內收則髖關節脫位。Ramsey安全角相對是一個“安全區”，如果該區域相對較寬，則認為復位是穩定的。如果Ramsey再脫位角≤35°，認為是閉合復位可接受的標準，否則，髖關節復位被認為不穩定。為了獲得更大的外展，增加安全角，根據內收肌攣縮的程度，行經皮或開放內收肌腱切斷術，本組病例僅有6髖未行內收肌腱切斷術外，其余髖均行內收肌腱切斷術。術中予以屈髖90°～100°，外展45°左右位，C 臂照射 X 線確認髖關節穩定性，用人類位石膏于此角度固定。觀察趾端血液循環無異常后，手術結束，次日出院。石膏固定1個月后復查是否再脫位，若有再脫位則中止治療，一般2～3個月更換二期石膏維持同樣時間，二期結束后根據髖臼發育情況，更換髖外展支具繼續治療3～6個月。定期進行1個月、3個月、6個月、12個月、18個月進行隨訪。以上數據由SPSS 22.0進行統計分析(P<0.05為差異有統計學意義)。

2 結 果

2.1在L組中，5例(6髖，9.5%)在隨訪期間未能閉合復位失敗，需要中止閉合復位治療，轉為切開復位手術；而在H組中，只有4例(4髖，13.3%)失敗，也需要切開復位手術。見表1。

表1 不同年齡組間復位成功率比較[n(%)]

2.2T?nnis分級 我們觀察T?nnis 所描述的脫位嚴重程度與復位失敗之間的有/無顯著關系，閉合復位失敗的病例主要為 III 和 IV 級別，與脫位程度(表2)I 型復位程度最高，達100%，與其它組有顯著性差異(P=0.005 2)，II型復位成功率次之(91.8%)，與 III、IV組無明顯差異(P=0.342)。見表2。

表2 T?nnis分級與復位失敗之間的關系

2.3優良率 根據Mackay分類，兩組104髖關節均獲得了良好的結果。L組優良91.7%(52髖)，H組優良率89.3%(44髖)，兩組比較無明顯差異(P=0.268)。見表3。

表3 根據Mackay分類，兩組優良率比較[n(%)]

2.3隨訪 隨訪期間，閉合復位成功的94髖中有8髖發生股骨頭缺血性壞死(AVN)，其中5髖發生在L組，本組年齡因素無統計學意義(P=0.32)；所有AVN病例均為I型，在隨訪期間自愈。

3 討 論

發育性髖關節脫位(DDH)是小兒骨科最常見骨關節畸形之一[4]，9～18個月階段的 DDH 患兒也主要是行患肢牽引+患側內收肌松解+手法復位+人類位石膏術為主[5]。保守石膏治療具有創傷小，操作安全的特點，充分利用年幼兒髖臼的塑形潛力，實現頭臼的匹配包容，或支具固定。在發育性髖關節脫位的治療中，遵循 Harris 定律：頭臼同心是治療的最終目的，復位后髖關節穩定、頭臼對稱對稱是正常發育的前提，它能刺激股骨頭、髖臼的發育和塑形。在成功閉合復位后，最初6個月髖臼發育最快，隨后發育有減緩。Sankar等[6]報告了年齡在1～20個月(中位年齡8月)78例87髖的閉合復位手術治療，其中8髖(9%)首次閉合復位治療失敗，18髖(25%)出現股骨頭缺血性壞死，8髖因為髖臼殘留畸形接受骨盆截骨手術。我們本組病例總的平均成功率為90.3%，有8髖出現AVN。研究認為在這個年齡組的髖關節脫位最好采用閉合復位術，只有在閉合復位失敗時，才需要根據病情選擇股骨和/或髖關節開放復位手術[7]。

股骨頭缺血壞死是 DDH 治療最常見的并發癥[8]，股骨頭缺血性壞死的誘發因素較多，說法不一，如復位時的年齡、性別、脫位程度、內收肌緊張攣縮、石膏固定的體位等[9]。目前主要有兩種學說，即機械性壓力學說和血管受壓學說。有學者認為先天性髖脫位復位后，股骨頭遭受髖臼的機械性壓力，致骨髓軟骨內血管發生阻塞，從而引起股骨頭壞死的產生，即所謂的機械性壓力學說[10-11]。另有學者認為蛙式位固定時，旋股內動脈在骼腰肌和內收肌之間受壓，影響股骨頭外側的血供[12]。脫位治療方式直接影響閉合復位后并發癥的發生。脫位程度越高越難復位，復位時股骨頭受到機械性創傷越重，加大了股骨頭缺血壞死的發生。而股骨頭壞死將導致髖關節的穩定性下降、股骨頭、頸及髖臼發育的異常[13]，這也使得 Severin分極和Mckay優良率下降。本組8例患兒股骨頭壞死均于術后1～2年不同程度恢復，可能與年齡小，關節再生潛力大有關。

由于本病例組的研究的一些不足之處，如術中未全部行髖關節造影評估復位后的情況，術后隨訪時間較短，以及未對髖關節的殘留畸形等進行詳細分析和研究，可能會對結果產生一定的影響。從本組病例中觀察結果總體來看，我們認為對于9個月至18個月兒童行閉合復位手術是一種安全、有效的、易掌握，且可重復進行的治療方式，術者需要對可能的并發癥及預后做到心中數，術前做好準備，術中避免危險性操作，并積極的跟蹤和隨訪，多數患兒仍可得到較為理想的治療結果。