影響病理性肥胖產婦行剖宮產麻醉并發癥的發生的相關因素分析及對策

馮碩 楊秋莉 高冰濤

(西安醫學院附屬寶雞醫院麻醉科,陜西 寶雞 721000)

伴隨著我國經濟發展及人們飲食結構的變化，肥胖已成為我國民眾健康所面臨的重要難題，而在世界范圍內，肥胖也已成為威脅健康的第六大危險因素[1]。肥胖對機體的代謝系統、呼吸系統、心血管系統、消化系統、血栓形成等都將產生較大的影響[2]。世界范圍內，亞太地區人群以體質量指數(BMI)超過35作為重度肥胖，也稱之為病理性肥胖。對于女性來說，在特殊的生理時期如妊娠期，其肥胖的判斷標準應進行適當修正，臨床部分文獻將妊娠晚期孕婦的病理性肥胖判斷標準以BMI超過40 kg/m2為判斷標準[3]。肥胖對機體各系統的影響，使其在剖宮產手術麻醉過程中，與麻醉對呼吸、心血管系統等的影響相疊加，較易出現麻醉相關并發癥。如何降低病理性肥胖產婦行剖宮產手術麻醉中的并發癥，提高其手術安全性，是臨床婦產科面臨的重要課題。本方案分析了影響病理性肥胖產婦行剖宮產麻醉并發癥的發生的相關因素及危險因素，以期為臨床此類產婦剖宮產手術安全方案制定提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行剖宮產的病理性肥胖產婦150例為研究對象，根據是否發生麻醉相關并發癥將其分為兩組，觀察組患者為并發麻醉相關并發癥患者共計62例，對照組為未發生麻醉相關并發癥孕婦共計88例。納入標準：(1)年齡≥18歲，≤35歲；(2)BMI指數≥40 kg/m2；(3)均符合剖宮產指征；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)臨床資料收集不完整者；(2)依從性差；(3)患精神類疾病不能正常溝通者。

1.2方法 比較兩組孕婦一般資料及病理資料進行分析，對差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic分析影響肥胖產婦剖宮產麻醉并發癥發生的危險因素，探討預防措施。

1.2.1麻醉方案 兩組產婦均采用連續硬膜外麻醉，開放上肢靜脈后，患者右側位躺臥，選擇L2與L3之間的椎間隙穿刺進針，由同一組經驗豐富的醫師在L1、2或L 2、3椎間隙進行穿刺，使用7#號針注射麻醉藥物進行局部麻醉，探尋椎間隙、壓迫皮膚病予以固定，硬膜外穿刺，沿著頭部方向置管，輸注2%的利多卡因聯合腎上腺素，初始劑量為3 mL，患者未出現異常情況則追加7～8 mL，確保麻醉平面控制在T8，若未達到T8則追加局麻藥用量。手術時間超過60 min手術時間者追加2%的利多卡因聯合腎上腺素7 mL。

1.2.2麻醉并發癥影響因素調查 對于符合納入標準的患者，由專人收集整理其臨床資料，包括：年齡分段、體質量指數、剖宮產孕周、心肺功能情況、妊娠期間并發癥疾病史、剖宮產術前體征、臨床癥狀、胎兒體質量等，麻醉相關指標(麻醉時間、麻醉期間心肺功能指標、蘇醒過程等)，所有患者均由同一位麻醉醫師進行圍術期麻醉相關指標監測及麻醉相關并發癥觀察判斷。由研究者根據患者是否出現麻醉并發癥，分組統計上述資料。采用單因素分析法對兩組患者的臨床資料進行分析，對于差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic系統行高危因素分析。

1.2.3相關指標賦值 影響病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生指標的賦值，見表1。

表1 影響病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥發生的指標的賦值

1.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件分析所得數據，將相關因素調查統計的臨床資料作為變量，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，然后將卡方檢驗中具有差異性的相關因素進行多因素Logostic分析，以P<0.05為差異 有統計學意義。

2 結 果

2.1病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生情況：病理性肥胖產婦行剖宮產麻醉并發癥率為41.33%，并發癥以呼吸抑制、呼吸道阻塞為主。見表2。

表2 病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生情況

2.2病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生 產前下肢水腫、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒、心衰為影響病理性肥胖產婦剖宮產麻醉并發癥的的發生的相關因素差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生

續表

相關因素對照組(88例)觀察組( 62例)χ2值P值妊娠期糖尿病無71(80.68)40(64.52)5.4670.000有17(19.32)22(35.48)胎兒體重正常81(92.05)50(80.65)5.0280.000巨大兒7(7.95)12(19.35)產前下肢水腫無31(35.23)14(22.58)5.6810.000有57(64.77)48(77.42)麻醉時間≤1 h57(64.77)44(70.97)1.2710.077>1 h21(23.86)18(29.03)

2.3病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生多因素Logistic分析 多因素Logistic分析顯示，妊娠期高血壓、心衰為病理性肥胖產婦剖宮產麻醉并發癥的發生的危險因素差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，營養過剩所致的肥胖患者的數量越來越龐大。病理性肥胖產婦自身可能伴隨多種并發癥如代謝性疾病、心血管、呼吸系統、消化系統疾病等，導致陰道分娩的風險增加，多采用剖宮產手術實施分娩[4-6]。其剖宮產過程中麻醉相關并發癥是嚴重影響母兒健康及生命安全的重要因素。隨著近年來對肥胖人群的麻醉研究的不斷深入和手術方案的不斷改進，雖然有效降低了肥胖人群麻醉相關并發癥的發生率，但對于肥胖產婦剖宮產麻醉來說，其具有自身的特點，臨床對此的研究較少[7-8]。本方案回顧性分析了我院近年來行剖宮產麻醉的產婦的臨床資料，分析影響其麻醉并發癥發生的影響因素及危險因素，以期為提高肥胖產婦剖宮產安全性。

本資料結果顯示，病理性肥胖產婦行剖宮產麻醉并發癥發生率高達41.33%，說明病理性肥胖產婦剖宮產的麻醉風險較大，應引起臨床的高度重視。分析顯示，產婦妊娠期并發癥如高血壓、糖尿病、心衰、下肢水腫等及胎兒為巨大兒對產婦發生麻醉相關并發癥影響較大。高血壓、糖尿病、心衰、下肢水腫均為病理性肥胖的常見合并癥，二者之間互為影響因素，肥胖導致高血壓，或者高血壓增加了發生肥胖風險，糖尿病也是影響因素之一。因此加強妊娠期代謝管理，合理飲食及營養供給，避免出現病理性肥胖，是降低麻醉相關并發癥發生的有效措施。同時妊娠期心衰也是導致病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的相關因素和危險因素[9]。肥胖對心血管系統的影響較大，心衰的發生與肥胖關系密切，妊娠期嚴密監測體重超標孕婦的心血管系統指標，采取有效措施保護產婦的心血管系統，避免發生心衰，對保證產婦行剖宮產術的麻醉安全很重要[10]。術前下肢水腫也是影響產婦麻醉相關并發癥的相關因素，這與肥胖產婦水電解質代謝紊亂有關。臨床研究顯示，行全身麻醉的產婦死亡率是行區域局麻產婦的16.7倍，非全身麻醉并發癥中約73%的不良事件與氣道有關，由于全身麻醉需要行氣管插管，對氣道的影響更大[11-12]。本方案也顯示，在病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的發生中，超過70%的并發癥為氣道相關如氣道阻塞、呼吸抑制。根據病理性肥胖產婦剖宮產麻醉相關并發癥的影響因素分析結果，臨床應做好術前對產婦的綜合評估，尤其是心肺功能的評估，對于存在影響因素尤其是有危險因素的產婦，做好術前技術準備如明確重點監測指標、體征、各項急救預防措施等，同時對于合并高血壓、糖尿病的孕婦，應做好血壓管理、血糖控制，盡可能或者各項指標穩定再行手術[13]。

病理性肥胖產婦妊娠期合并疾病是其剖宮產過程中發生麻醉并發癥的危險因素，加強妊娠期合理營養攝入，體重控制及并發疾病管理，是預防其剖宮產麻醉并發癥的重要措施，以提升其手術安全性。