托伐普坦聯合高滲鹽水對心力衰竭合并低鈉血癥患者心功能及血漿B型利鈉肽的影響

金 曼，張 潔，殷令妮，魏 偉，于振宇，陳德宣

(上海市嘉定區中心醫院老年病科，上海 201800)

心力衰竭是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需要相稱的血液供應，乏力、水腫和液體潴留等是此病的典型癥狀[1]。心力衰竭嚴重危害人類健康，也是老年人死亡的主要原因之一。在心力衰竭的發生、發展過程中，常會出現電解質失衡，其中低鈉血癥是臨床最常見的電解質異常，一般很少有臨床表現，但卻能明顯增加病死率，并使病程復雜化，是心力衰竭的重要預后指標，也正成為我國心血管疾病領域的重要公共衛生問題，但目前鮮有關于托伐普坦聯合高滲鹽水治療心力衰竭合并低鈉血癥患者的應用研究報道[2]。為此，本課題以本院收治的心力衰竭合并低鈉血癥患者展開隨機對照研究，探討托伐普坦聯合高滲鹽水對心力衰竭合并低鈉血癥患者心功能及血漿B型利鈉肽(BNP)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年1月至2018年12月在本院住院治療的60例心力衰竭合并低鈉血癥患者按照隨機數字表法分為兩組。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》慢性心力衰竭的臨床診斷標準[3]；(2)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)年齡60～80歲，性別不限；(4)具有正常的社交能力和適應能力，患者和家屬知曉此次研究目的并簽訂知情同意書；(5)合并低鈉血癥(血鈉濃度小于135 mmol/L)。排除標準：(1)伴有嚴重心律失常、惡性腫瘤及肝、腎功能不全者；(2)本研究使用藥物相關禁忌證或過敏史者；(3)急性心肌梗死者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)腦血管意外及顱內占位性病變者。觀察組30例，男19例，女11例；年齡60～79歲，平均(66.45±6.33)歲；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級13例，Ⅳ級7例。對照組30例，男17例，女13例；年齡61～78歲，平均(67.35±5.84)歲；NYHA心功能分級，Ⅱ級7例，Ⅲ級15例，Ⅳ級8例。兩組患者性別、年齡、心功能分級等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者入院后首先消除誘因，積極治療原發病及吸氧，囑臥床休息、限鹽、限液，予利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類制劑、擴血管藥、糾正水電解紊亂等基礎抗心力衰竭治療。對照組在此基礎上僅使用托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110115，規格15 mg/片) 7.5～15.0 mg治療，每天1次，應用至低血鈉濃度恢復正常。觀察組則在上述基礎上采用托伐普坦聯合高滲鹽水治療，根據患者的血清鈉及心功能情況予靜脈注射呋塞米20～40 mg，每天給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+10%氯化鈉注射液30 mL。用藥前及用藥后每日化驗腎功能、測定血鈉濃度、血鉀濃度，直到血鈉濃度正常。每日測量晨起體質量，記錄24 h尿量。兩組患者均持續治療1個療程，5 d為1個療程。

1.3觀察指標 (1)采用心臟彩超檢查兩組治療前后左室射血分數(LVEF)、心排出量(CO)、每搏量(SV)及心臟指數(CI)的左心功能指標。(2)采集清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)檢測兩組治療前后血漿BNP數值；然后運用尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表[4]比較兩組治療前后生活質量水平評分，問卷共21條，滿分105分，評分越低提示生活質量越理想。(3)記錄用藥期間是否出現肝損傷、高鈉血癥、急性腎功能不全和原有腎功能加重等不良反應情況。

2 結 果

2.1兩組左心功能指標比較 治療前，兩組各項心功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組左心功能指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后左心功能指標比較

2.2血漿BNP與生活質量評分評估 兩組治療前血漿BNP和生活質量評分，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組的血漿BNP、生活質量評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血漿BNP與生活質量比較

2.3不良反應發生情況比較 兩組總不良反應發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療期間不良反應發生率情況比較

注：與對照組比較，χ2=5.455，*P=0.020。

3 討 論

心力衰竭是我國器質性心臟病終末期常見的并發癥之一，患者常伴有低鈉血癥，此時若不及時補鈉或補鈉不合理(過多或過少)，將導致心力衰竭惡化甚至死亡。目前臨床對其治療常規采取的措施有利尿劑、擴血管、吸氧等，但多數患者主訴效果不夠理想[5]。因此，及時尋找安全有效的救治藥物對改善患者預后至關重要。

托伐普坦是目前臨床使用較廣泛的新型的利尿藥物，作用機制是能有效阻斷精氨酸加壓素(AVP)與腎臟集合管中V2受體的結合，升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余水分從尿液排出，增強腎臟處理水的能力，并且不伴有明顯電解質丟失，對多種基礎疾病伴隨的低鈉血癥有顯著療效。然而，單獨使用強化利尿以控制液體潴留，更易出現低鈉血癥，效果也不是特別明顯[6]。本研究發現，聯合使用托伐普坦和高滲鹽水治療心力衰竭合并低鈉血癥的效果理想，高滲鹽水可以使細胞外鈉濃度迅速增加，血管外液迅速轉移到血管內，血容量及細胞外液量明顯增加，使腎血流量明顯增加。故補鈉應少量多次，寧少勿多，緩慢滴入，高滲鹽水具有擴容、擴張外周血管、增加心臟功能的特點，使用時應注意控制速度、加強監護，防止急性心力衰竭、高鈉血癥和高氯性酸中毒[7]。BNP是一種由32個氨基酸組成的活性環狀多肽類化合物，它能擴張血管、增加排鈉、利尿和對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統，室壁張力、心室擴張或壓力增加都會導致鈉尿肽系統分泌各種鈉尿肽[8]，并且其是反映心臟容量負荷及心室壓力的指標。本研究結果顯示，觀察組LVEF、CO、SV及CI指標均較對照組明顯升高，同時，兩組的血漿BNP水平和生活質量評分均降低，并且觀察組的肝損害、高鈉血癥、急性腎功能等總不良反應發生率也明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。從上述結果可知，二者聯合應用有助于改善托伐普坦合并低鈉血癥患者的心功能，提高左心室收縮效率，改善患者近期生活質量，從而減少不良反應發生，易被患者接受。

綜上所述，托伐普坦聯合高滲鹽水治療心力衰竭合并低鈉血癥不但能改善患者心功能，而且可有效降低患者血漿BNP水平，明顯提高其生活質量，減少不良反應發生，并為臨床有效地治療此類疾病提供參考依據。