心房顫動患者血漿髓過氧化物酶水平與射頻消融術后復發的相關性

黃敏華，孫雁智

上海市寶山區中西醫結合醫院心內科，上海 201900

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常，60歲以上人群的發病率高達1.8%[1]。房顫可能導致心腔內血流動力學異常，易形成附壁血栓，從而導致腦血栓、心肌梗死及心力衰竭等嚴重后果。導管射頻消融術(RFCA)已被廣泛證實為根治房顫轉發和竇性心律維持的安全、有效的方法，手術成功率高，但仍有部分患者可能出現術后復發[2-3]。RFCA的高復發率一直是房顫治療亟待解決的問題，早期預測對于房顫的治療方案選擇及綜合管理具有重要意義。近年來，研究發現髓過氧化物酶(MPO)與房顫發生、發展密切相關，可能參與了RFCA術后復發，但缺乏足夠循證學依據[4]。本文擬對接受RFCA治療的房顫患者術前血漿MPO水平進行分析，探討其對術后復發的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在該院初次接受RFCA治療的房顫患者82例。納入標準：(1)均符合美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心律學會(AHA/ACC/HRS)聯合發布的房顫指南[5]，有反復房顫發作，并至少有2次經心電圖或動態心電圖證實者;(2)年齡≤80歲；(3)知情同意的患者。排除標準：(1)左心房內徑≤55 mm，無器質性心臟病變者；(2)既往行房顫消融術者；(3)嚴重肺、肝、腎功能不全者。其中男46例，女36例；年齡42～79(61.7±4.5)歲；陣發性房顫61例，持續性房顫21例。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1RFCA治療方法 患者均于術前行超聲心動圖檢查，排除左心房血栓及心臟異常。術前1周停用抗心律失常藥物，術前1 d服用低分子肝素抗凝。局部麻醉下，穿刺右鎖骨下靜脈、左側股靜脈并放置6F血管鞘，送入冠狀靜脈竇和右心室心尖電極，再穿刺右側股靜脈，置入兩根Swartz鞘，送至左心房。給予肝素5 000 U，術中追加，保持活化凝血時間250～400 s。在三維電解剖標測系統(Ensite3000-Navx圣猶達公司，美國)指導下行環肺靜脈隔離術。消融參數設定：功率左心房前壁35 W，后壁30 W，溫控43 ℃，鹽水流速17 mL/min。按照預設徑線進行消融后，結束前用Lasso導管檢測肺靜脈電位確保完全電隔離，無隱匿性傳導恢復。

1.2.2術后隨訪 術后3個月(空白期)，規律服用胺碘酮及抗凝藥。術后3個月內出現復發則視為手術失敗。術后前3個月每個月隨訪復查，之后每3個月隨訪復查一次，隨訪內容包括詢問臨床癥狀，12導聯心電圖和24 h動態心電圖檢查。復發標準參考文獻[6]，若術后3個月起出現房顫、心房撲動、房性心動過速，且發作持續時間≥30 s則判定為房顫復發。根據術后3～12個月是否復發分為復發組(n=30)、未復發組(n=52)。

1.3觀察指標 收集患者的性別、年齡、身高、體質量、房顫類型、房顫病程等臨床基本資料，采用GE公司生產的LOGIQ C9彩色超聲診斷儀，選擇左心室長軸切面位置，在竇性心律下測量患者同一心動周期的心功能指標，測量左心房內徑(LAD)等心功能招標，取5個心動周期的平均值作為最終值，并采用Simpson法計算左心室射血分數(LVEF)。術前抽取空腹肘靜脈血3 mL，檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等血脂指標。同型半胱氨酸(HCY)、C反應蛋白(CRP)等炎癥指標，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血漿中MPO水平，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書操作。根據吳建榕等[7]研究結果，以血漿MPO值94.1 ng/mL為臨界值，將患者分為低MPO組、高MPO組。

2 結 果

2.1復發組和未復發組臨床基本資料比較 與未復發組比較，復發組患者持續性房顫比例、病程、LAD、HCY、CRP、MPO水平均明顯升高，HDL-C水平明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組年齡、性別、BMI、LVEF、TC、TG、LDL-C比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2高MPO組和低MPO組患者術后復發率比較 低MPO組復發47例，高MPO組復發35例。與高MPO組比較，低MPO組隨訪6、12個月時術后復發率均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 復發組和未復發組臨床基本資料比較

續表1 復發組和未復發組臨床基本資料比較

表2 高MPO組和低MPO組患者術后復發率比較[n(%)]

2.3RFCA術后復發的多影響因素分析 以隨訪1年后是否復發(復發=1，未復發=0)為因變量，將房顫類型(陣發性房顫=0，持續性房顫=1)、病程、LAD、HCY、CRP、MPO作為自變量引入模型進行多因素逐步logistic回歸分析。結果顯示，陣發性房顫、病程、LAD、HCY、MPO均是RFCA術后復發的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 RFCA術后復發影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

RFCA治療房顫的優勢已被廣泛證實，但高復發率的問題始終無法得到有效解決。有研究顯示，首次消融后1～5年復發率為11%～29%，重復消融后復發率為7%～24%，且并發癥發生率約為5.3%[8]。目前，RFCA術后復發的機制尚不十分明確，多數觀點認為其與心房的電重構、結構重構、心房纖維化、炎性反應、氧化應激水平等多種因素密切相關[9]。盡管如此，臨床上對房顫RFCA術后復發的預測能力仍不盡如人意。因此，尋求更多預測因素將為房顫RFCA術后易復發患者的早期甄別、術式選擇及臨床干預提供更有力的理論依據。

在本研究中，持續性房顫、LAD是RFCA患者術后復發房顫的獨立危險因素，且復發組的病程明顯長于未復發組，與以往研究相符[10]。長期的房顫可導致心房肌細胞內鈣超載、心房肌細胞損傷，進而促使炎癥的發生，且隨著心房重構不僅使轉為竇性節律和維持竇性節律的概率下降，還會進一步促進房顫發展，形成房顫致房顫的惡性循環[11]。有研究認為，HCY可能參與了房顫的電重構[12-13]。本研究發現，術前同型半胱氨酸水平可作為房顫患者術后復發的獨立預測因素，對于合并高同型半胱氨酸血癥的房顫患者能否通過降低HCY水平達到減少復發的風險仍有待進一步研究。

MPO作為一種由中性粒細胞產生的過氧化物酶，已成為評價血管炎性反應的重要生物標志物，其水平的高低與組織浸潤程度密切相關[14]。MPO參與多種病理生理過程，其水平升高及活性增加可促進動脈硬化形成、損傷內皮功能、降低斑塊穩定性，從而誘發急性冠脈綜合征(ACS)，常用于冠心病的發病及心血管事件的預測[15-16]。有研究發現，中性粒細胞活化是ACS的早期原發事件，MPO的合成與分泌早于心肌損傷，而非心肌損傷所致，外周血MPO水平的升高先于CRP等炎性介質，是預測心臟損傷的良好指標[17]。本研究顯示，與高MPO組比較，低MPO組隨訪6、12個月時術后復發率均明顯降低，且血漿MPO是RFCA術后復發的獨立危險因素，與吳聰等[18]研究結果一致，推測可能與MPO誘發心肌纖維化有關。有研究認為，MPO可通過催化合成次氯酸等反應性物質，誘導上調基質金屬蛋白酶(MMPs)的活性和表達水平，后者是參與心肌組織纖維化的關鍵酶，從而造成心房電重構和結構重塑[19]。PULLI等[20]研究發現，中性粒細胞來源的MPO是心肌纖維化必不可少的介質，術前血漿MPO水平越高，心房纖維化程度越重，RFCA術后房顫復發率越高。

綜上所述，房顫患者的術前血漿MPO水平與RFCA術后復發密切相關，可作為RFCA患者術后復發的獨立評估指標之一。鑒于本研究為回顧性分析，樣本量有限，MPO水平干預的臨界值仍需進一步研究。