肺結核合并呼吸衰竭患者的預后影響因素分析

何 儀，賈仕群

陜西省西安市胸科醫院，陜西西安 710000

肺結核是世界上發生率及病死率極高的慢性傳染病之一，嚴重威脅人類生命健康，近年來，肺結核的發病率呈現上升的趨勢[1]。呼吸衰竭是肺結核常見的并發癥之一，也是肺結核患者主要死亡原因之一，結核分枝桿菌在肺內生長繁殖，形成液化、空洞、組織增生，成為導致呼吸衰竭的結構基礎[2-3]。由于受診治措施和病情發展程度特異性的制約，不同患者的預后效果不同。隨著患者免疫抑制藥物頻繁使用，導致病情加重，從而繼發感染性休克，出現多器官功能不全甚至衰竭的情況[4]，需轉至重癥監護病房(ICU)治療，此時治療效果差且消耗大量的醫療資源，給患者及家屬帶來巨大的經濟負擔與社會負擔。而在疾病發展早期進行有效的治療，大多數患者的疾病可以得到有效控制，從而免受機械通氣和入住ICU的痛苦，因此對于肺結核合并呼吸衰竭患者的預后影響因素分析顯得尤為重要。本文通過logistic回歸模型分析與肺結核合并呼吸衰竭患者預后密切相關的影響因素，以期為臨床早期診斷和治療提供證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年4月至2019年6月本院收治的肺結核并發呼吸衰竭患者共98例的臨床資料，其中ICU患者為44例。納入研究的98例患者中，男68例，女30例；年齡18～79歲，平均(44.98±9.12)歲；Ⅰ型呼吸衰竭患者50例，Ⅱ型呼吸衰竭患者48例；平均體質量指數(BMI)為(23.58±8.45)kg/m2，其中>18.5 kg/m287例，≤18.5 kg/m211例；機械通氣37例，其中NPPV 20例，經鼻高流量氧療(HFNC) 17例；急性生理及慢性健康評分表(APACHE Ⅱ)評分為(24.98±4.12)分，其中≥25分34例，<25分64例；出現多器官功能障礙綜合征(MODS)11例，未出現MODS 87例。納入標準：(1)符合肺結核并呼吸衰竭標準，患者動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg，并出現明顯呼吸衰竭臨床癥狀；(2)無其他病因所致呼吸衰竭；(3)年齡大于18歲；(4)臨床病歷資料完整。排除標準：(1)肺結核合并肺癌等腫瘤者；(2)大量使用免疫抑制劑或合并免疫功能異常疾病患者；(3)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者；(4)肝、腎功能嚴重損傷患者。

1.2方法 按照患者轉歸情況分為死亡組和生存組，對比分析患者的一般情況，并對可能會影響其預后結果的相關因素進行分析，其中包括患者的性別、年齡、吸煙史、BMI、呼吸衰竭類型(Ⅰ/Ⅱ)、是否行機械通氣、APACHE Ⅱ評分、是否出現MODS等。采用logistic回歸模型分析與肺結核合并呼吸衰竭患者預后密切相關的影響因素。

1.3評價標準 APACHE Ⅱ評分：以最初24 h的生理指標最差值為記錄值，滿分71分，≥15分歸屬為重癥，<15分歸屬為非重癥。

2 結 果

2.1影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的單因素分析 本次研究中98例肺結核合并呼吸衰竭患者中存活73例，死亡25例，病死率25.51%。單因素分析結果顯示，影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的相關因素包括吸煙史、有MODS、Ⅱ類呼吸衰竭、APACHE Ⅱ評分≥25分(P<0.05)。見表1。

2.2影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后logistic回歸分析 將單因素分析結果具有統計學意義的變量納入logistic多因素回歸模型。結果顯示，APACHE Ⅱ評分≥25分、Ⅱ型呼吸衰竭、MODS為影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分≥25分且未入ICU治療患者病死發生率為入ICU治療的3.500倍(P<0.05)，95%CI為1.826～4.966。見表2。

表1 影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的單因素分析

注：與評分<25分組比較，χ2=20.616，*P=0.000(Fisher檢驗);-表示此項無數據。

表2 影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的logistic多因素分析

3 討 論

肺結核的病死率在全世界疾病病死率中居于前位，隨著治療技術的發展可有效救治危重癥患者，呼吸衰竭仍是肺結核患者主要的死因之一。呼吸衰竭患者肺部通氣和換氣功能嚴重障礙，以至于不能有效進行氣體交換，導致缺氧和二氧化碳潴留，引起機體生理功能與代謝紊亂，死亡風險提高。本研究中98例肺結核合并呼吸衰竭患者中存活73例，死亡25例，病死率25.51%，顯示肺結核合并呼吸衰竭患者病死率較高[5]。

本研究對影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的相關因素進行單因素分析，其中包括性別、年齡、是否機械通氣、呼吸衰竭類型、APACHE Ⅱ評分、是否入住ICU、吸煙史、MODS、BMI因素，結果顯示，APACHE Ⅱ、呼吸衰竭類型、MODS、吸煙史均是肺結核合并呼吸衰竭患者死亡的相關因素(P<0.05)。本研究還發現，年齡并未成為影響預后的因素，分析可能是因為青壯年是結核的好發群體，病死率不受年齡影響；吸煙可損傷患者呼吸系統，使其免疫功能下降，免疫力低下繼發感染，吸煙對肺結核患者肺功能的影響，煙中所含焦油與煙堿對氣道中的纖毛活動進行抑制，巨噬細胞的吞噬性減弱，導致肺部的自潔功能降低，肺內聚集有害物質，降低了呼吸道的免疫力及吸煙者肺通氣量，增加了呼吸道的易感性。而肺部分泌物排出受阻的同時也會增加肺部感染的概率，降低肺組織防御能力[6-7]，患者感染結核分枝桿菌后較易成為活動性結核，一旦病情加重，很難有效控制感染，最終導致病死率增加；肺結核合并呼吸衰竭患者APACHE Ⅱ評分≥25分。APACHE Ⅱ評分是用來評價危重病患者疾病嚴重程度的工具[8]，其評分可反映患者預后效果，評分越高，預后效果越差，死亡風險越大；發生MODS的肺結核合并呼吸衰竭患者通氣與換氣功能均出現障礙，其具體表現為機體在遭受嚴重創傷、休克等急性損害后，同時或序貫出現≥2個器官功能障礙或衰竭[9-10]，無法維持內環境穩定，胃腸淤血使患者肝功能不全加重，影響了患者抗結核藥物的應用，這也是 MODS導致這類患者病死率高的原因之一；Ⅱ型呼吸衰竭患者病死率明顯高于Ⅰ型呼吸衰竭，其原因可能是肺部出現干酪樣壞死、空洞等病理損害[11]，使呼吸道排泄物無法及時排出，無法與外界進行正常氣體交換，肺部二氧化碳堆積[12]，Ⅱ型呼吸衰竭患者治療難度增大，死亡風險提高。

將單因素分析中具有統計意義的變量進行logistic回歸分析，結果提示，吸煙史、APACHE Ⅱ評分≥25分、Ⅱ型呼吸衰竭、MODS為影響肺結核合并呼吸衰竭患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。表明APACHE Ⅱ評分可早期預見病情變化趨勢，對于APACHE Ⅱ評分≥25分的患者早期轉入ICU進行及時干預，有可能改善患者預后。臨床中對于重癥肺結核患者應采取綜合措施治療，從而提高肺結核合并呼吸衰竭等危重癥結核的救治成功率。