某醫院內感染中鮑曼不動桿菌的臨床分布特點及易感性分析*

王振玲，賴曉全，徐 敏，熊 薇，魏詩晴

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫院感染管理科，湖北武漢 430030

鮑曼不動桿菌是革蘭陰性菌中的條件致病菌，此種細菌在醫院環境中廣泛存在，常污染醫療器械和生活物品。據報道，鮑曼不動桿菌在某些物品上能存活數月之久，是造成醫院內感染最常見的致病菌之一。鮑曼不動桿菌耐藥形勢嚴峻，其耐藥機制主要涉及β-內酰胺酶的產生、外膜孔蛋白的丟失及青霉素結合蛋白(PBPs)的改變，其中，β-內酰胺酶的產生被認為是鮑曼不動桿菌對β-內酰胺類藥物耐藥的主要原因。本研究通過對鮑曼不動桿菌的醫院內感染分布、易感因素及其耐藥性進行數據分析，結合臨床抗菌藥物使用情況，以期對控制醫院內感染及指導臨床醫生用藥提供幫助。現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1標本來源 2017年1月至2018年12月本院住院患者的醫院內感染病例送檢的各類微生物標本。

1.2方法 采取回顧性調查方法，由醫院內感染管理科專職人員利用醫院內感染管理信息系統調閱和采集相關資料。病例診斷參照原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[1]進行判斷，結合臨床醫生報告的醫院內感染病例綜合匯總。采用Bruker 基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀(MALDI-TOF質譜儀)和法國生物梅里埃公司生產的VITEK2 Compact全自動微生物分析儀和普通生化鑒定方法進行菌種鑒定，血培養用BACT/ALERT3D和BD FX全自動血培養儀進行培養，采用K-B紙片擴散法進行藥物敏感試驗，按美國臨床實驗室標準化協會標準(CLSI)進行細菌藥敏結果判斷。

2 結 果

2.1菌株檢出情況 研究期間，本院醫院內感染病例送檢標本中檢出病原菌897株，其中2017年387株，2018年510株，前5位醫院內感染病原菌依次為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，其中鮑曼不動桿菌共檢出113株，見表1。

表1 2017-2018年醫院內感染病例檢出菌株前5位病原菌

2.2鮑曼不動桿菌的科室分布 鮑曼不動桿菌檢出來源科室由高到低依次為重癥醫學科、神經外科、創傷外科、呼吸內科、中醫科，見表2。

2.3鮑曼不動桿菌的檢出部位分布及標本分布 鮑曼不動桿菌標本來源主要是痰液標本，占所有目標菌陽性標本的76.11%，其次為血液和分泌物標本。見表3。

2.4感染因素分析 排除重復送檢、患者資料不全的病例，共98例鮑曼不動桿菌醫院內感染患者被納入易感因素分析。同期按照2∶1的比例選擇在本院診治的非鮑曼不動桿菌醫院內感染患者196例作為對照組。單因素分析顯示，感染前住院時間、長期深靜脈置管、留置導尿管、機械通氣、手術及使用特殊級別抗菌藥物等因素與鮑曼不動桿菌院內感染顯著相關(P<0.05)，見表4。將單因素分析中得到顯著性結果的6個變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示感染前較長住院時間、機械通氣及使用特殊級別抗菌藥物是導致鮑曼不動桿菌醫院內感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表2 2017-2018年醫院內感染鮑曼不動桿菌科室分布

表3 2017-2018年醫院內感染鮑曼不動桿菌部位分布

表4 鮑曼不動桿菌醫院內感染的單因素分析

2.5耐藥性分析 鮑曼不動桿菌對青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、碳青霉烯類及單環β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥性普遍高于四環素類抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢他啶、環丙沙星、氨曲南等耐藥性均高于94%，而對米諾環素和替加環素的耐藥性則低于50%。2018年與2017年比較，大部分抗菌藥物耐藥性增強，包括碳青霉烯類及頭孢類；少數耐藥性下降，如磺胺類和氨基糖苷類，其中氨基糖苷類抗菌藥物(阿米卡星、妥布霉素和慶大霉素)耐藥性顯著降低，差異有統計學意義(χ2=11.13,P<0.001)。見表6。

表5 鮑曼不動桿菌醫院內感染的多因素分析

表6 2017-2018年醫院內感染病例檢出鮑曼不動桿菌耐藥情況[n(%)]

3 討 論

鮑曼不動桿菌為非發酵糖革蘭陰性菌，是醫院內感染中分離最多的細菌之一，主要引起下呼吸道感染，也可引發菌血癥、泌尿系統感染、手術部位感染、呼吸機相關性肺炎等，臨床治療困難[2-4]。本研究結果顯示，2017-2018年該院醫院內感染病例中鮑曼不動桿菌檢出有逐步增多的趨勢，檢出菌株70%以上來源于痰液標本，與感染發生部位主要位于下呼吸道的結果相吻合，也表明下呼吸道感染仍是醫院內感染控制工作的難點與重點。檢出科室來源以重癥醫學科為主，占所有科室來源半數以上。重癥醫學科患者病情較重，使用大量廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑，且涉及較多侵入性操作，患者免疫力低下，感染風險增高，因此需重點關注重癥醫學科的醫院內感染防控。

本研究結果顯示，感染前住院時間、長期深靜脈置管、留置導尿管、機械通氣、手術及使用特殊級抗菌藥物等因素與鮑曼不動桿菌院內感染顯著相關(P<0.05)。非條件logistic回歸分析，結果顯示感染前較長住院時間、機械通氣及使用特殊級別抗菌藥物是導致鮑曼不動桿菌醫院內感染的獨立危險因素(P<0.05)。長期住院患者常病情較重或伴隨其他并發癥，面臨更高的醫院內感染風險。鮑曼不動桿菌在醫院內各種物品表面極易存活，存活時間可達半年[5]。另有研究表明，住院時間越長，感染概率越大，越利于鮑曼不動桿菌的優勢生長[6]。患者住院期間大量接觸各類診療操作可導致醫院內感染的發生，若醫療器械清潔消毒不到位，包括呼吸機管路的清潔與消毒，醫護人員放置管路、管路通道維護等操作不規范，則可能發生鮑曼不動桿菌定植，甚至感染。此外，抗菌藥物不合理使用，特殊級別抗菌藥物不規范使用導致耐藥菌大量產生，醫院內傳播導致了耐藥菌的廣泛流行[7]。

鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重[8]。有研究顯示，醫院內感染患者分離的鮑曼不動桿菌對半數以上抗菌藥物耐藥率達到90%以上，形勢嚴峻[9-10]。值得注意的是，隨著氨基糖苷類抗菌藥物使用率下降，醫院內感染病例檢出的鮑曼不動桿菌對此類藥物的耐藥率也顯著降低。據報道，菌株的高水平耐藥性表型并非遺傳穩定，傳代菌株經過空白傳代消除選擇壓力后，對抗菌藥物的耐藥性基本上能恢復到出發菌株水平，抗菌藥物的輪換或間歇使用有助于消除細菌對抗菌藥物的耐藥性[11-12]。因此，抗菌藥物的規范合理應用能降低細菌已有的耐藥性，使用抗菌藥物需結合藥敏試驗結果、細菌耐藥監測數據等，慎重選擇敏感的抗菌藥物，以降低細菌耐藥水平。

綜上所述，本院鮑曼不動桿菌檢出率和耐藥率均較高，且有繼續蔓延的趨勢，建議繼續對鮑曼不動桿菌實施動態監測，了解其分布特點、耐藥情況和易感因素，對其采取有針對性的、有效的防控措施。