以學(xué)生為主體的教學(xué)模式聯(lián)合形成性評價在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

魏華，趙清，索智敏，王婧，狄貴娟，丁艷杰

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 a.內(nèi)鏡室;b.風(fēng)濕免疫科;c.消化內(nèi)科，河南 開封 475000)

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門十分重要的必修課程，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要學(xué)科[1]。臨床思維的培養(yǎng)在診斷學(xué)教學(xué)中的重要性已得到普遍共識。以學(xué)生為主體的教學(xué)模式能較好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，促進(jìn)學(xué)生應(yīng)用已掌握的理論知識和操作技能，分析解決問題，形成正確的臨床思維習(xí)慣。形成性評價是指在教學(xué)活動中通過對學(xué)生知識技能及態(tài)度形成過程的跟蹤評價與完善，讓教師與學(xué)生明確教學(xué)過程中存在的問題和改進(jìn)的方向，及時修改或調(diào)整活動計劃，以期獲得理想效果的一種教學(xué)評價方法[2]。本研究在以學(xué)生為主體的教學(xué)模式中引入形成性評價，觀察是否能提高診斷學(xué)臨床思維訓(xùn)練課程的教學(xué)效果，是否有益于醫(yī)學(xué)生形成正確的臨床思維。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—6月在河南大學(xué)的140名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級學(xué)生，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各70例。對照組：男 38例，女32例；平均年齡(20.8±3.6)歲；授課前專業(yè)課程基礎(chǔ)成績?yōu)?66.3±20.6)分。觀察組：男36例，女34例；平均年齡(21.0±3.4)歲；授課前專業(yè)課程基礎(chǔ)成績?yōu)?65.2±22.1)分。兩組學(xué)生性別、年齡、授課前專業(yè)課程基礎(chǔ)成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有學(xué)生自愿參與本研究并簽屬知情同意書。

1.2 授課方法選擇2位教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富及臨床能力強(qiáng)的教師擔(dān)任診斷學(xué)臨床思維培訓(xùn)課程的指導(dǎo)老師。其中1名老師負(fù)責(zé)選擇病例，在課前將病例相關(guān)資料發(fā)送給學(xué)生，并與學(xué)生進(jìn)行課前溝通以及課后相關(guān)評價表的匯總。另1名具有高級職稱的老師負(fù)責(zé)課堂的評價和點(diǎn)評。對照組接受常規(guī)的以學(xué)生為主體的教學(xué)模式。在5個月診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)程內(nèi)安排4次臨床思維培訓(xùn)課，教學(xué)模式以學(xué)生為主。每次教學(xué)過程為：首先老師根據(jù)已講過的診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容選擇典型病例，要求該病例具備完整的病例資料，包括病史、查體、輔助檢查及相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果，并在課前2周把病例資料提前提供給學(xué)生，老師制定任務(wù)，任務(wù)包括以下內(nèi)容。(1)根據(jù)所提供的病史總結(jié)出主訴。(2)找出所提供的現(xiàn)病史中的問題(針對某一癥狀的問診是否完善)。(3)總結(jié)病歷特點(diǎn)(用高度精煉的語言概括出患者的癥狀特點(diǎn)、體征及重要的輔助檢查結(jié)果)。(4)你認(rèn)為在病史采集、查體、輔助檢查方面還有哪些需要完善的。(5)做出疾病的初步診斷，并說明主要依據(jù)。學(xué)生在課下根據(jù)所提供的資料進(jìn)行分析，并自行進(jìn)行資料檢索，分組討論后做出PPT課件。最后學(xué)生在課堂上進(jìn)行分組匯報討論，每組通過PPT課件進(jìn)行匯報，每組派1人為代表發(fā)言，同組的其他人可進(jìn)行補(bǔ)充，其他組的同學(xué)可以提問，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)。觀察組接受以學(xué)生為主體的教學(xué)模式聯(lián)合形成性評價。每次教學(xué)過程要同時完成如下內(nèi)容。(1)每組學(xué)生課前準(zhǔn)備完畢后按自評表自評，自評內(nèi)容包括 7個方面：能理解老師所布置的任務(wù)；小組分工合作良好；對查閱文獻(xiàn)能力的提高；對綜合分析問題能力的提高；對制作PPT能力的提高；促進(jìn)語言表達(dá)能力的提高；本授課方式對臨床思維培訓(xùn)的效果。(2)教師在課堂上根據(jù)學(xué)生進(jìn)行分組匯報的情況應(yīng)用制定好的形成性評價表給學(xué)生打分。評價包括8個方面：準(zhǔn)備充分，發(fā)言精神飽滿；PPT制作美觀，思路清晰；與聽眾互動效果；講解語言流暢，思路清晰；講述重點(diǎn)突出，分析透徹；按課前要求項(xiàng)目完成了匯報；有清晰的臨床診斷思維；講解效果良好，同學(xué)聽講反映良好。課堂上1個小組匯報完畢，指導(dǎo)老師及時進(jìn)行點(diǎn)評反饋。(3)課堂上各小組間學(xué)生也應(yīng)用形成性評價表進(jìn)行互評。(4)本次教學(xué)結(jié)束后學(xué)生在課下完成學(xué)習(xí)總結(jié)，并再次應(yīng)用自評表進(jìn)行自評。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1理論課考試 安排在診斷學(xué)5個月的課程全部完成以后進(jìn)行期末理論課考試，對兩組采用相同的試卷進(jìn)行閉卷考試，試卷結(jié)合教學(xué)大綱出題，題型分為名詞解釋、填空題、單選題、簡答題、病例分析題。知識點(diǎn)分布情況如下：基本知識題占45%，理解分析題占20%，綜合應(yīng)用題占15%，病例分析題占20%。各題型由同1名老師統(tǒng)一閱卷，試卷滿分為100分。

1.3.2實(shí)踐操作考試 安排在診斷學(xué)結(jié)束后進(jìn)行。實(shí)踐操作考試總分為30分，共分為5部分。(1)體格檢查(操作)：每位學(xué)生從體格檢查題庫中抽取體格檢查試題，按題目要求進(jìn)行體檢操作，考核教師現(xiàn)場評分，滿分10分。(2)病史采集(筆試)：采取書面考核，學(xué)生根據(jù)教師所給出的病史書寫問診要點(diǎn)，教師進(jìn)行評分，滿分10分。(3)大病歷書寫(筆試)：學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)進(jìn)行問診及體格檢查，書寫大病歷，教師進(jìn)行評分，滿分6分。(4)心電圖(口試)：學(xué)生從心電圖題庫中抽取試題寫出心電圖診斷，滿分3分。(5)陽性體征(口試)：學(xué)生從題庫中抽取試題寫出陽性體征，滿分1分。各項(xiàng)考試由同1名老師統(tǒng)一監(jiān)考打分。

1.3.3教學(xué)對能力培養(yǎng)的評價 采用問卷調(diào)查法由學(xué)生進(jìn)行教學(xué)對能力培養(yǎng)的評價。問卷分為：基礎(chǔ)知識的鞏固、應(yīng)用知識能力的提高、團(tuán)隊意識的增強(qiáng)、主動學(xué)習(xí)積極性的提高、臨床思維能力的提高5個部分。

1.3.4教學(xué)質(zhì)量調(diào)查 制作調(diào)查表，從教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、課堂氣氛、教學(xué)效果等方面進(jìn)行調(diào)查，分?jǐn)?shù)為0～100分。

2 結(jié)果

2.1 理論課考試成績觀察組理解記憶題、臨床應(yīng)用題、綜合分析題3項(xiàng)得分及總分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床醫(yī)學(xué)生診斷學(xué)理論課考試成績比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2 實(shí)踐操作考試成績觀察組病史采集、大病歷書寫2項(xiàng)得分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作考試成績比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.3 教學(xué)對能力培養(yǎng)的評價觀察組在教學(xué)對基礎(chǔ)知識鞏固、應(yīng)用知識能力提高、團(tuán)隊意識增強(qiáng)、主動學(xué)習(xí)積極性提高、臨床思維能力提高方面評價占比均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床醫(yī)學(xué)生對教學(xué)對能力培養(yǎng)的評價比較[n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.4 教學(xué)質(zhì)量觀察組對教學(xué)方法、課堂氣氛、教學(xué)效果的評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床醫(yī)學(xué)生對教學(xué)質(zhì)量評價比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

診斷學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要課程，臨床思維和應(yīng)用能力就是運(yùn)用診斷學(xué)所學(xué)到的理論知識，對疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、鑒別診斷、正確判斷的能力[3]。掌握正確的診斷思維方法，并將其運(yùn)用到臨床診斷中，是臨床醫(yī)學(xué)生必須關(guān)注的重要內(nèi)容，也是診斷學(xué)授課老師對學(xué)生能力培養(yǎng)的一個重點(diǎn)和難點(diǎn)。現(xiàn)已在診斷學(xué)理論課開展了臨床思維訓(xùn)練課程，課程以學(xué)生為主體的教學(xué)模式和病案式教學(xué)方法為醫(yī)學(xué)生提供了盡早接觸臨床實(shí)踐的機(jī)會。以學(xué)生為主體的診斷學(xué)課堂教學(xué)是以小組為單位的教學(xué)形式，通過小組各成員間的互相協(xié)作、分析討論，得出統(tǒng)一的正確的診斷，學(xué)生通過主動思考，大膽診斷，促使學(xué)生應(yīng)用已掌握的理論知識和操作技能，分析解決問題，形成正確的臨床思維習(xí)慣，從中得到了診斷疾病的成就感，可以提高學(xué)生分析解決問題的能力，并有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神和溝通能力[4]。但在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，由于河南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行大班制教學(xué)，每次上課有5個小班，學(xué)生人數(shù)達(dá)180～200人，每班雖然進(jìn)行了分組，但每次上課全體學(xué)生的參與度和積極性相對較低，獲益的往往是積極參與者和上臺進(jìn)行PPT展示的學(xué)生，臺下同學(xué)對發(fā)言者傾聽、思考、互動的參與度較低，未達(dá)到全體上課同學(xué)鍛煉正確臨床思維的預(yù)想效果。

形成性評價是通過多種評價手段對學(xué)生(主體)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行的評價[5]，是對學(xué)生日常學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、所取得的成績以及所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展做出的評估，是基于對學(xué)生學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評估。目的是讓學(xué)生明確存在的問題和改進(jìn)的方法，激勵、幫助學(xué)生有效調(diào)控學(xué)習(xí)過程，使學(xué)生獲得成就感，增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)合作精神[6]。激發(fā)所有學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣，將學(xué)生從被動接收評價的主體變?yōu)榉e極的主動評價者和參與者。

本研究結(jié)果顯示，在以學(xué)生為主體的診斷學(xué)教學(xué)模式中聯(lián)合形成性評價，更好地提高診斷學(xué)臨床思維訓(xùn)練課程的教與學(xué)的效果。在診斷學(xué)理論考試中，觀察組理解記憶題、臨床應(yīng)用題、綜合分析題3項(xiàng)得分及總分均高于對照組。在實(shí)踐操作考試中，觀察組病史采集、大病歷書寫2項(xiàng)得分均高于對照組。在教學(xué)對能力培養(yǎng)的評價中，觀察組在教學(xué)對基礎(chǔ)知識鞏固、應(yīng)用知識能力提高、團(tuán)隊意識增強(qiáng)、主動學(xué)習(xí)積極性提高、臨床思維能力提高方面評價占比均高于對照組。學(xué)生在查閱資料、編寫PPT、課堂講授、討論、評價過程中培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力，也訓(xùn)練了問診、病歷書寫的技能，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生知識、能力、素質(zhì)的全面發(fā)展。同時，觀察組對教學(xué)方法、課堂氣氛、教學(xué)效果的評分均高于對照組，學(xué)生在主動參與教學(xué)過程中提高了學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，在完成各項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)時構(gòu)建了自己的知識體系，并在形成性評價的循環(huán)改善過程中逐漸形成了正確的臨床思維。

綜上，在診斷學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用以學(xué)生為主體的教學(xué)模式聯(lián)合形成性評價，可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的積極性和主動性，提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維，并獲得臨床醫(yī)學(xué)生的肯定和好評。