直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術對基底節腦出血的療效

段明明，袁文生

(睢縣人民醫院 神經外科，河南 商丘 476900)

基底節腦出血會導致神經、視覺、語言等功能障礙，甚至偏癱，其發病迅速，病情嚴重，預后效果差，病死率高[1]。采用手術清除腦內血腫，降低顱內壓，避免腦疝，對提高生存率和改善預后具有重要意義。常規大骨瓣手術視野清晰，可清除血腫，但預后效果差。直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術操作簡單，止血效果好，創傷小，術后并發癥少[2]。本研究探討直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術對基底節腦出血的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究經睢縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬簽署知情同意書。選取2017年10月至2018年10月睢縣人民醫院收治的62例基底節腦出血患者，按照手術方案分為對照組和觀察組，各31例。對照組：男16例，女15例；年齡40～71歲，平均(57.23±6.41)歲；嗜睡15例，昏迷16例；左側17例，右側14例。觀察組：男17例，女14例；年齡41～72歲，平均(58.23±6.53)歲；嗜睡16例，昏迷15例；左側16例，右側15例。兩組性別、年齡、發病部位、意識比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 選例標準納入標準：(1)符合《各類腦血管病診斷要點》[3]中有關基底節腦出血的診斷標準；(2)血腫量≥30 mL；(3)發病時間≤24 h。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)腦梗死后出血或腦干出血；(3)心、肝、腎功能衰竭；(4)合并腦疝。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 患者接受常規大骨瓣手術治療，具體如下。全身麻醉，骨瓣直徑為7～8 cm。避開重要血管及功能區，于所標記位置做弧形問號狀切口，放射狀切開硬腦膜，用穿刺針穿刺并緩慢抽吸血腫，經外側裂分離血腫。清除血腫后，縫合硬膜瓣，懸吊。對于活動性出血，采用電凝止血。術中觀察顱內壓波動情況，術后留置引流管，復位骨瓣并確認，縫合切口。

1.3.2觀察組 患者接受直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療，具體如下。氣管插管麻醉，于耳前1 cm顴弓上頭皮做直切口(長6 cm左右)，切開顳肌、骨膜，充分暴露顱骨，鉆孔，用咬骨鉗做小骨窗(3 cm×3 cm)。電凝硬腦膜表面血管，“+”字切開，懸吊止血，于顯微鏡輔助下分離側裂池的后1/3，釋放腦脊液，降低顱內壓，暴露島葉，緩慢抽吸血腫腔內血腫，止血，貼止血紗布，縫合硬腦膜、頭皮。若血腫深處或邊緣難以除去，則放置引流管，術后給予尿激酶溶解，引流。

1.4 觀察指標(1)手術情況。包括手術時間、住院時間、出血量。(2)血腫清除率。分別于術前、術后24 h檢測血腫情況。血腫清除=(術前血腫體積-術后血腫體積)/術前血腫體積×100%。血腫清除100%為完全清除；血腫清除90%～<100%為清除；血腫清除<90%為未清除。血腫清除率=(完全清除例數+清除例數)/總例數×100%。(3)術前、術后1個月神經功能缺損情況。采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表(MESSS)評估神經功能，總分45分，分數越高，神經缺損越嚴重。

2 結果

2.1 手術情況觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 血腫清除率對照組血腫完全清除14例，清除12例，未清除5例；觀察組血腫完全清除15例，清除13例，未清除3例。觀察組血腫清除率[90.32%(28/31)]與對照組[83.87%(26/31)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.574，P=0.449)。

2.3 MESSS評分兩組術前MESSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組MESSS評分低于術前，觀察組MESSS評分低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后MESSS評分比較分)

注：MESS—改良愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表。

3 討論

發生基底節腦出血時，血腫會直接損傷周圍腦組織，若血腫入腦室則會發生腦脊液循環障礙，導致梗阻性腦積水。常規大骨瓣手術能清除血腫，減輕對周圍組織的損傷，恢復神經功能，但預后效果差。

直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術的切口小，通過腦組織間隙操作快速清除血腫，路徑短，開放側裂池后快速釋放腦脊液，能避免重要功能區牽拉損傷，解除血腫對周圍神經組織的壓迫，改善神經缺損程度；清除中心血腫后，周圍血腫塌陷，不需過多牽拉腦組織并有利于直視下止血，減少腦損傷；通過電凝止血可暴露、控制出血點，有利于處理動脈瘤出血，減少術后再出血，改善預后[4-5]。本研究結果顯示，觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，出血量少于對照組。這提示直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血能改善手術情況。本研究結果還顯示，術后1個月觀察組MESSS評分低于對照組，提示直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血能改善神經缺損程度。手術中應注意：(1)若血腫>70 mL，強行分離會造成牽拉性損傷，應行常規大骨瓣手術；(2)需保護側裂靜脈及腦中動脈分支，避免靜脈回流障礙或腦梗死；(3)術后應于血腫腔內注滿生理鹽水，防止撕裂橋靜脈或腦組織移位造成硬膜下血腫。

綜上所述，直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術治療基底節腦出血能改善手術情況及神經缺損程度，血腫清除率高。