立體定向下血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床效果

劉長省

(南召縣人民醫院 神經外科，河南 南陽 474650)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是由長期高血壓所致，多發于50～70歲人群，表現為突發惡心嘔吐、劇烈頭痛等，可伴嗜睡、昏迷。臨床常行開顱血腫清除術治療HIH，可有效解除血腫壓迫，緩解患者癥狀，但創傷大，術后易發生再出血。立體定向下血腫穿刺引流術為微創術式，手術創傷小，可有效降低顱內壓。本研究觀察立體定向下血腫穿刺引流術治療HIH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2019年3月南召縣人民醫院收治的80例HIH患者，按照手術方式分為對照組(37例)和觀察組(43例)。對照組：男22例，女15例；年齡44～74歲，平均(58.61±7.05)歲；出血部位為殼核26例，丘腦及破入腦室5例，腦葉3例，小腦2例，腦室鑄型1例。觀察組：男24例，女19例；年齡43～75歲，平均(59.12±7.48)歲；出血部位為殼核29例，丘腦及破入腦室6例，腦葉4例，小腦2例，腦室鑄型2例。兩組患者性別、年齡、出血部位比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)高血壓病史；(2)符合HIH診斷標準[1]；(3)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)≥5分；(4)符合手術適應證；(5)幕下血腫量≥10 mL或幕上血腫量30～80 mL。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)腦干功能衰竭；(3)嚴重出血傾向；(4)其他原因所致出血。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受開顱血腫清除術。氣管插管全麻，取平臥位，常規消毒鋪巾。于血腫側做馬蹄形切口，骨瓣開顱。懸吊、剪開硬腦膜，分離外側裂蛛網膜，暴露島葉。腦穿針穿刺定位血腫，沿穿刺道進入血腫腔，用細吸引器吸除血腫。用生理鹽水沖洗血腫腔，至引流液變清亮為止，血腫腔內放置引流管，關顱。

1.3.2觀察組 接受立體定向下血腫穿刺引流術。術前采用CT定位，測量顱內血腫三維數據，確定入顱穿刺點、路徑，避開大血管、功能區，以“頭部立體畫線法”在頭部標記定位。安裝定位弓、導向儀。采用局麻浸潤麻醉，于穿刺點做小切口，用顱骨鉆孔，電凝燒開硬腦膜，采用顱內血腫引流管進行血腫穿刺，送至靶點。緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量的1/4～1/3。接管引流，復查CT，確定引流管處于血腫腔中心。向血腫腔注入尿激酶(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020645)8～10萬U+9 g·L-1的氯化鈉溶液5 mL，夾閉引流管，3～4 h后放開引流。術后1 d復查CT，明確血腫殘留量、引流管位置，再次注入尿激酶8～10萬U+9 g·L-1的氯化鈉溶液5 mL；若血腫殘留<15 mL，拔除引流管，縫合引流口。兩組術后均接受脫水、止血等常規治療。

1.4 觀察指標(1)術后3 d血腫殘留量、住院時間。(2)術后3、7 d經顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)血流參數[平均血流速度(mean velocities，Vm)、搏動指數(pulsatility index，RI)、收縮期峰血流速度(peak systolic velocity，Vs)]。

2 結果

2.1 術后3 d血腫殘留量、住院時間術后3 d兩組血腫殘留量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后3 d血腫殘留量、住院時間比較

2.2 TCD血流參數術后3 d兩組Vm、RI、Vs比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，術后7 d觀察組Vm、Vs均高于對照組，RI低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后3、7 d TCD血流參數比較

注：與對照組術后7 d比較，aP<0.05；Vm—平均血流速度；RI—搏動指數；Vs—收縮期峰血流速度。

3 討論

血壓升高是HIH發生的根本原因，長期高血壓導致腦動脈玻璃樣變性，形成動脈瘤，血壓急劇升高會引起動脈瘤破裂出血[2]。血腫會壓迫周圍腦血管、神經等組織，導致腦水腫、缺血性壞死，威脅患者生命。故需盡早清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫。

開顱血腫清除術是治療HIH常用術式，可快速清除血腫，減輕血腫占位效應，挽救患者生命。但開顱血腫清除術創傷大，術后易發生并發癥，不利于患者康復[3]。立體定向下血腫穿刺引流術是一種微創術式，頭顱CT可準確定位血腫，切口小，創傷較輕，手術使用軟引流管，有利于減少對周圍正常腦組織創傷，避免術后對腦組織產生慢性切割作用。通過顱骨鉆孔，使用軟引流管緩慢吸除血腫，可有效清除部分血腫，減輕腦組織所受壓迫，保護神經功能，同時術后配合尿激酶可基本清除血腫，改善腦血流供應[4]。此外，立體定向下血腫穿刺引流術操作簡單，顱內操作少，對手術醫生要求低，基層醫院也具備手術開展條件。研究發現，立體定向穿刺引流術治療高血壓基底節區腦出血，效果確切，手術創傷小，并發癥少[5]。本研究結果顯示，術后7 d觀察組Vm、Vs均高于對照組，RI低于對照組，說明立體定向下血腫穿刺引流術治療HIH，可改善患者腦血流速度。本研究結果顯示，觀察組住院時間短于對照組，提示立體定向下血腫穿刺引流術治療HIH，可促進患者康復。但立體定向下血腫穿刺引流術血腫清除較慢，需1～2 d時間，才能基本清除血腫，且不能深部止血。

綜上所述，立體定向下血腫穿刺引流術治療HIH，可改善患者腦血流速度，促進康復。