基于logistic回歸模型的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后橋血管再狹窄的預(yù)測(cè)

于鑫溢，張競(jìng)超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450052)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)多中心登記研究結(jié)果顯示，隨著我國(guó)人口老齡化及生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病的發(fā)病率正逐年上升，且我國(guó)患者三支病變比例較高[1]。冠心病正逐漸成為我國(guó)居民死亡的主要原因之一。CABG是冠狀動(dòng)脈左主干或三支病變的常用治療方法，可緩解冠心病患者心絞痛癥狀，改善其生活質(zhì)量，提高生存率[2]。然而，由于冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展，CABG術(shù)后的短期效果一般較好，但患者未來(lái)仍有發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，特別是靜脈橋血管再狹窄是其重要因素之一[3-4]。究其原因是CABG不能減緩或阻止血管粥樣硬化的進(jìn)程[5]，所以術(shù)后橋血管同樣可發(fā)生粥樣硬化。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后大約20%的靜脈橋血管和5%的乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管發(fā)生再狹窄[6-7]。橋血管通暢率是決定CABG術(shù)后成功與否的關(guān)鍵[8]，所以術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行橋血管再狹窄概率的合理預(yù)測(cè)，可指導(dǎo)術(shù)后個(gè)體化的科學(xué)管理，對(duì)橋血管再狹窄概率大的患者可進(jìn)行早期干預(yù)或術(shù)后個(gè)體化地選用抗凝劑、抗血小板劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及鈣通道拮抗劑等。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2019年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CABG手術(shù)的285例患者的病歷資料，根據(jù)術(shù)后橋血管是否出現(xiàn)再狹窄分為橋血管通暢組(203例)和橋血管再狹窄組(82例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)相關(guān)臨床資料完整；(2)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像數(shù)據(jù)完善；(3)基礎(chǔ)心律為竇性心律；(4)術(shù)后1 a行64層CT冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查評(píng)估橋血管情況(64層CT冠狀動(dòng)脈造影可準(zhǔn)確檢測(cè)竇性心律患者的冠狀動(dòng)脈狹窄情況[9-11])。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷信息嚴(yán)重不全；(2)合并其他嚴(yán)重疾病(如腫瘤、嚴(yán)重感染和外傷)。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 變量選擇收集患者的一般信息和病史(性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史、吸煙史)、心電圖特征、冠脈造影情況(狹窄血管、狹窄位置和官腔直徑狹窄程度)、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和血脂)。結(jié)合《中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范(2019)[12]，本研究將高血壓分為3級(jí)，定義如下：高血壓1級(jí)，即收縮壓140～159 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓90～99 mm Hg；高血壓2級(jí)，即收縮壓160～179 mm Hg和(或)舒張壓100～109 mm Hg；高血壓3級(jí)，即收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。根據(jù)Gensini積分法[13-14]對(duì)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變的術(shù)前情況進(jìn)行定量評(píng)定，并將冠狀動(dòng)脈狹窄程度定義為輕度(Gensini積分<41分)、中度(Gensini積分≥41分且<64分)和重度(Gensini積分≥64分)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、糖尿病病史、飲酒史、血小板計(jì)數(shù)、高密度脂蛋白、肌酐、尿素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白和球蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組體質(zhì)量、高血壓病史、腦梗死病史、吸煙史、冠脈狹窄程度和D-二聚體、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和EF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

一般資料橋血管通暢組(n=203)橋血管再狹窄組(n=82)t/χ2P吸煙史[n(%)] 無(wú)146(71.92)36(43.90) 有57(28.08)46(56.10)19.798<0.001飲酒史[n(%)] 無(wú)175(86.21)72(87.80) 有28(13.79)10(12.20)0.1290.719冠脈狹窄程度[n(%)] 輕度57(28.08)20(24.39) 中度71(34.98)18(21.95) 重度75(36.95)44(53.66)7.3740.025EF[M(P25,P75),%]62.00(60.00,65.00)60.00(57.00,63.00)134.7870.005國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[M(P25,P75)]0.90(0.84,0.97)0.94(0.89,0.99)22.6780.012D-二聚體[M(P25,P75),mg·L-1]0.12(0.07,0.26)0.31(0.19,0.64)0.923<0.001血小板計(jì)數(shù)[M(P25,P75),×109 L-1]186.00(159.50,214.00)197.50(179.00,214.00)60.8570.100高密度脂蛋白[M(P25,P75),mmol·L-1]0.99(0.85,1.17)1.00(0.86,1.30)23.6220.363肌酐(x±s,μmol·L-1)73.80±16.9572.35±16.7621.1750.605尿素(x±s,mmol·L-1)297.58±67.50299.87±82.0721.1740.648谷草轉(zhuǎn)氨酶[M(P25,P75),U·L-1]19.00(16.00,27.00)20.50(16.00,26.00)20.9960.731谷丙轉(zhuǎn)氨酶[M(P25,P75),U·L-1]22.00(15.00,39.00)23.00(16.00,33.25)19.1230.766白蛋白(x±s,g·L-1)41.06±3.2741.49±6.8421.1740.759球蛋白[M(P25,P75),g·L-1]24.70(22.30,27.35)23.90(21.53,27.70)82.4320.588

注：EF—射血分?jǐn)?shù)。

2.2 多因素logistic回歸分析與ROC曲線logistic回歸分析顯示，高血壓病史、吸煙史、EF、D-二聚體水平是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。logistic回歸方程的AUC為0.827，95% CI：0.775～0.877。見(jiàn)圖1。

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

注：EF—射血分?jǐn)?shù)；b—偏回歸系數(shù)；OR—優(yōu)勢(shì)比；CI—置信區(qū)間。

2.3 共線性診斷將多因素logistic回歸分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)進(jìn)行共線性診斷，方差膨脹因子均小于5，表明4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(D-二聚體水平、EF、高血壓病史、吸煙史)無(wú)多重共線性。

3 討論

CABG術(shù)后橋血管再狹窄的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)多因素、多機(jī)制參與的復(fù)雜病理生理過(guò)程。logistic回歸模型是臨床工作中的有益補(bǔ)充工具，可探討橋血管再狹窄的危險(xiǎn)因素，同時(shí)可根據(jù)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)橋血管再狹窄發(fā)生的概率。logistic回歸模型適用于準(zhǔn)備接受CABG手術(shù)的住院患者，可提高患者在診療決策中的主動(dòng)性，同時(shí)有助于臨床醫(yī)生制定個(gè)體化的診療方案。盡管隨著圍手術(shù)期管理的完善和手術(shù)技術(shù)的提高，CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期死亡率降低，但患者長(zhǎng)期預(yù)后仍不理想，所以治療決策尤為重要。

本研究對(duì)患者的一般情況和常規(guī)入院檢查進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病史、吸煙史、EF以及D-二聚體水平與CABG術(shù)后再狹窄的發(fā)生有關(guān)，此結(jié)果與目前報(bào)道的移植血管病變的危險(xiǎn)因素大致相同[15]。其中，D-二聚體水平或許是預(yù)測(cè)CABG術(shù)后再狹窄的標(biāo)志物之一。糖尿病病史與CABG術(shù)后再狹窄的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，此結(jié)果與Raza等[16]研究結(jié)果相似。本研究中l(wèi)ogistic回歸模型AUC為0.827(95% CI：0.775～0.877)。一般來(lái)說(shuō)，AUC>0.75的預(yù)測(cè)模型具有良好的鑒別意義[17]。所以，本研究構(gòu)建的logistic回歸模型區(qū)分CABG術(shù)后再狹窄患者與非患者的能力良好。但本研究為回顧性研究，無(wú)法避免選擇偏倚。同時(shí)，部分可能與CABG術(shù)后再狹窄有關(guān)的臨床指標(biāo)缺失而未能納入。因此，在后續(xù)的研究工作中，前瞻性研究是有必要的，并且擬引入更多可能的危險(xiǎn)因素[15]，如術(shù)前心電圖特征、血小板平均體積[18]、促紅細(xì)胞生成素[19]、手術(shù)方式(不停跳CABG與停跳CABG)[20]、吻合方式(序貫橋與單支橋)[21]、橋血管種類(動(dòng)脈橋與靜脈橋)、橋血管獲取方式(接觸式與無(wú)接觸式)[22]及橋血管數(shù)量等。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)關(guān)注高血壓病史、吸煙史、EF和D-二聚體水平對(duì)CABG術(shù)后橋血管再狹窄的影響。logistic回歸模型可以預(yù)測(cè)CABG術(shù)后患者發(fā)生橋血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高對(duì)此類高危患者的早期識(shí)別和篩查，從而進(jìn)行針對(duì)性的術(shù)前預(yù)防和科學(xué)性的術(shù)后管理。