亞甲藍淋巴結示蹤在3D腹腔鏡下進展期遠端胃癌根治術中應用的近期效果

曹明爭 劉乃青 孫欽立

胃癌是我國常見的消化道腫瘤，根治性手術切除仍是胃癌的主要治療手段。當前腹腔鏡下胃癌根治術已得到廣泛應用，其根治效果與傳統胃癌根治術相當[1]。淋巴轉移為胃癌的主要轉移途徑，徹底的淋巴結清掃能改善患者預后[2]。本研究探討亞甲藍淋巴結示蹤技術在進展期遠端胃癌根治術淋巴結清掃中的臨床應用效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月～2018年6月收治的76例成功施行3D腹腔鏡下遠端胃癌根治術的進展期胃癌患者，其中男48例，女28例，年

齡36～78歲，體質指數（BMI）17.9～27.8kg/m2；TNM分期，ⅡA/B期36例，ⅢA/B/C期40例；高分化腺癌19例，中-低分化腺癌37例，低分化腺癌20例。將76例患者按隨機數字表法分為亞甲藍組和對照組，每組38例。患者均知情同意，并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、BMI、分化程度、TNM 分期差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見 表1。

1.2 納入與排除標準納入標準：①術前胃鏡病理診斷為胃癌；②術前未行放化療；③無上腹部手術史。排除標準：①術前檢查顯示合并遠處轉移；②合并其他惡性腫瘤；③合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 亞甲藍示蹤劑用藥方法觀察組氣腹建立后于腹腔鏡直視下在距腫瘤病灶邊緣約0.5cm 處以細針在漿膜層下多點緩慢注射，一般選取4～5個點，每點注射量約0.2ml，注射后回抽針頭，紗布條按壓數分鐘，以防示蹤劑污染手術視野。患者均行D2胃癌根治術，均由同一醫師操作完成。對照組在手術過程中不應用示蹤劑進行注射。

1.4 觀察指標分別觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間以及并發癥發生情況；記錄清掃淋巴結數目、染色淋巴結數目、轉移淋巴結數目及直徑＜5mm 的淋巴結數目。淋巴結均由同一病理科醫師檢出并制作標本。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標及術后并發癥發生情況比較兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間和術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

分組 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后肛門排氣時間（d）術后住院時間（d）亞甲藍組38 189.95±15.80 137.03±27.82 2.83±0.41 7.03±0.13對照組 38 194.24±12.65 143.58±23.61 2.99±0.39 7.26±0.14 t-1.31 -1.11 -1.72 -1.25 P 0.19 0.27 0.09 0.21

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組檢出淋巴結數目比較亞甲藍組共檢出淋巴結855個，其中染色淋巴結368個，未染色淋巴結487個。染色淋巴結發生轉移169個，未染色淋巴結發生轉移188個，染色淋巴結轉移率（45.92%）較未染色淋巴結轉移率（38.60%）高，差異有統計學意義（P=0.03，χ2=4.62）。對照組檢出淋巴結總數666個，其中發生轉移的淋巴結總數208個，淋巴結轉移率31.23%；亞甲藍組淋巴結轉移數357個，淋巴結轉移率41.75%，亞甲藍組淋巴結轉移率較對照組高，差異有統計學意義（P=0.00，χ2=17.76）。亞甲藍組平均每例患者檢出淋巴結（22.5±2.89）個，對照組平均每例患者檢出（17.5±2.27）個，兩組比較差異有統計學意義（t=8.33，P=0.00）。亞甲藍組檢獲直徑＜5mm 的淋巴結326個，檢出率38.13%（326/855），明顯高于對照組的28.98%（193/666），（χ2=13.94，P=0.00）。

3 討論

目前手術仍是治療胃癌的主要手段。國際抗癌聯盟（UICC）及日本胃癌處理規約一致認為，淋巴結轉移情況是胃癌患者預后的獨立因素，徹底的淋巴結清掃能改善患者預后[2，3]。有研究顯示淋巴結清掃數目與患者預后密切相關，淋巴結清掃數目≥16個的早期胃癌患者的5年生存率明顯提高[4]。Schwarz 等[5]研究進展期胃癌淋巴結清掃數目對預后的影響顯示，清掃淋巴結數目多于15個和多于20個的患者生存期最長。因此徹底的淋巴結清掃可能會改善患者預后。有研究發現清除淋巴結數目過少不能指導臨床病理分期[6]，國際抗癌聯盟UICC 規定胃癌的淋巴結清掃數目應至少15個，清掃的淋巴結數目是確定臨床病理分期的重要因素，清掃淋巴結數目的增加能使臨床病理分期更加精準。本研究發現亞甲藍能增加胃癌淋巴結清掃數目，有利于指導臨床病理分期。胃的淋巴系統十分繁雜，一般情況下胃癌淋巴結按站別轉移，也有跳躍轉移的情況。不同大小和不同浸潤深度的胃癌，其淋巴結轉移情況也不同。術中僅能識別肉眼可見的淋巴結，無法判斷淋巴結是否轉移，故術中遺漏陽性轉移淋巴結是難以避免的。亞甲藍作為一種生物染料，其安全性已得到驗證。本研究發現亞甲藍組淋巴結清掃數目高于對照組，其染色淋巴結轉移率亦高于對照組，提示亞甲藍在提高淋巴結清掃數目的同時，使轉移的淋巴結清掃更加徹底，這與俞雪華等[7]在開腹胃癌根治術中使用亞甲藍淋巴結示蹤的研究結果一致。術中對染色區域淋巴結仔細徹底的清掃具有重要意義。由于目前淋巴結檢出手段的限制，直徑小于5mm 的淋巴結時常漏檢，本研究中亞甲藍組較對照組檢出的直徑小于5mm 的淋巴結更多，亞甲藍有助于小淋巴結的檢出。亞甲藍組和對照組在手術時間、術中出血量、術后恢復指標及并發癥發生率方面無明顯差異，這提示亞甲藍示蹤淋巴結在胃癌手術中應用安全可靠。雖然至今尚無研究表明亞甲藍染色的淋巴結與淋巴結轉移是否相關，但淋巴結清掃數量的增加，有利于指導臨床病理分期，有可能改善胃癌患者的遠期預后。

綜上所述，在3D腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術中，亞甲藍作為淋巴結示蹤劑安全有效，能提高淋巴結檢出數目，對胃癌術中淋巴結的徹底清掃和精準臨床分期具有重要價值。