GPS超聲定位聯合微創經皮腎鏡碎石取石術與微創經皮腎鏡碎石取石術治療中等大小腎下盞結石療效比較

潘東山 楊水法 洪德時 王飛 王俊龍 楊恩明 王世先

腎下盞結石是泌尿外科的常見病，其治療方式較多，其中體外沖擊波碎石后結石清除率不理想，近年來微創治療方式及器械輔助治療系統的發展為臨床提供了更為精準的治療方式。2017年1月～2019年6月我科對117例臨床診斷為腎下盞結石的患者分別采用GPS超聲定位聯合微創經皮腎鏡碎石取石術、微創經皮腎鏡碎石取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）治療，通過對比兩種手術方式在治療直徑為10～20mm 的腎下盞結石的臨床療效及安全性，為有手術指征的腎下盞結石患者提供手術方式選擇依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會批準，采用隨機雙盲分組的方式，選擇我院2017年1月～2019年6月因腎結石需住院手術的患者117例，男72例，女45例，年齡18～65歲。納入標準：①均行泌尿系彩超、泌尿系CT 檢查明確診斷；②均為單純性單側腎下盞結石（結石直徑10～20mm）；③均無微創手術禁忌。排除標準：①腎臟多發或多盞結石患者；②腎功能明顯不全患者；③凝血功能異?；颊撸虎芑文I結石患者；⑤孕婦和兒童；⑥曾有尿路結石手術史患者。所有患者主要癥狀為血尿、患側腰部疼（酸）痛等，伴局限性腎下盞積水29例，將所有患者分成GPS超聲定位聯合微創經皮腎鏡碎石取石術組（GPSmPCNL 組）和微創經皮腎鏡碎石取石術組（mPCNL組）。選擇兩名對GPS 使用及mPCNL 操作均有豐富經驗的泌尿外科醫生作為手術醫生。GPS-mPCNL組60例，mPCNL 組57例，兩組在性別、年齡、結石大小、局限性腎盞積水程度及曾經行ESWL例數等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 GPS-mPCNL 組 采用全麻，取截石位，將輸尿管導管逆行插入患側輸尿管內25～28cm，同時與導尿管固定一起，持續生理鹽水滴注造成人工腎積水，然后改為俯臥位，墊高腰部約5cm，通過彩超了解患腎位置與周圍組織的關系，以及腎下盞結石位置、大小及腎盂、腎盞積水情況，并確定穿刺腎盞。以腋后線和肩胛線之間為穿刺點，位于第11 肋間或12 肋緣之間。彩超確定目標腎盞后，開啟GPS定位功能，固定彩超探頭，穿刺針為GPS 專用針，采用探頭端側進針法，穿刺針指示線校準由超聲顯示屏右下方的探頭圖像完成，綠色框時顯示指示線即為穿刺路徑推入穿刺針可進入目標腎盞，撤除GPS專用針芯，有尿液溢出后置入導絲，沿導絲行經皮腎通道擴張至F16。EMS 腎鏡經已擴張通道進入腎內，找到并以擴張鞘固定腎下盞結石，使用超聲彈道機行碎石及吸出碎石，檢查未見結石后將F6雙J 管置入輸尿管內，術后2～4 周取出，保留F16腎造瘺管，術后5d 拔管，導尿管3d 后拔除。

1.2.2 mPCNL 組 采用全麻，取截石位，將輸尿管導管插入患側輸尿管內25～28cm，同時與導尿管固定一起，持續生理鹽水滴注造成人工腎積水，然后改為俯臥位，墊高腰部約5cm，在第11 肋間或12 肋下，在B 超引導下在腋后線與肩胛下角線間穿刺到目標腎盞，沿導絲行經皮腎通道擴張至F16。EMS腎鏡經已擴張通道進入腎內，找到并以擴張鞘固定

腎下盞結石，使用超聲彈道機進行碎石及吸出碎石。檢查未見結石后將F6 雙J 管置入輸尿管內，術后2～4 周取出，保留F16 腎造瘺管，術后5d 拔管，導尿管3d 后拔除。

1.3 觀察項目兩組患者穿刺成功時間、手術時間、出血總量、術后并發癥、住院時間、住院費用及需輔助ESWL 治療患者例數。術后3d 均行CT 復查了解結石清除率（I期結石清除率）。殘余結石直徑≤4mm，認定為手術成功。殘余結石直徑＞4mm 時，應采用ESWL。

1.4 統計學方法數據用統計軟件SPSS 18.0 處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在穿刺成功時間、手術時間、出血總量及Ⅰ期結石清除率（術后3d）和住院費用方面，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在住院時間、并發癥、術后需配合ESWL 治療的例數、術后6 周結石總清除率方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

GPS-mPCNL組并發癥3例（5.0%），其中術后發熱2例（1例膿毒血癥，加強抗炎后治愈；另1例為普通發熱，抗炎后治愈）；術后7d 傷口漏尿1例，加壓包扎后愈合良好。mPCNL 組并發癥5例（8.8%），其中術后發熱3例（1例膿毒血癥，更改亞胺培南抗炎處理后得到有效控制，另2例為普通發熱，抗炎后治愈）；2例術后出血，1例經輸血等保守治療治愈，經腎動脈造影和高選擇性腎動脈栓塞治療遲發性出血1例。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。

表2 兩組術后臨床療效及并發癥比較

3 討論

腎下盞結石在泌尿外科較為常見，其處理方式較多。近年來的臨床資料表明，ESWL 對腎下盞結石的治療效果不理想，多次ESWL可引起腎萎縮，腎功能不可逆損害[1]。國外學者[2]研究表明ESWL對于腎下盞中等結石（直徑10～20mm）的結石清除率僅為52%，究其原因，主要是腎下盞與腎盂夾角較小，由低向高排出易導致碎石不易排出或排凈，這早在2013年的EUA 指南[3]結石相關章節中指出，腎下盞結石行體外沖擊波碎石處理后無石率低，采用PCNL技術治療腎下盞結石，其結石清除率高，效果理想。由于微創技術和輔助設備系統的快速發展，mPCNL 成功治療腎結石得到業界充分認可，尤其在腎下盞結石（直徑10～20mm）方面，許多學者及指南[4～6]選擇處理腎下盞結石方式包括ESWL、軟鏡、經皮腎鏡碎石等，雖然ESWL 避免了對人體的直接創傷，但其缺點是對腎下盞結石具有低清石率及高結石復發率。因此mPCNL 成為治療腎下盞結石的主流手術治療方式之一，這與國內外專家學者所得結論一致[7，8]。

目前大部分泌尿外科醫師采用彩超定位引導穿刺行PCNL 處理腎結石，國內學者許清泉等[9]相關研究提示：學習B 超引導PCNL 建立經皮腎通道需要在完成30例以上的PCNL 后才能熟悉在彩超引導下建立經皮腎通道。因此國內外學者在嘗試通過對穿刺針和導向裝置的改進來提高穿刺成功率，并且分析彩超穿刺失敗的相關因素，采用導向定位穿刺可以提高穿刺成功率[10，11]。劉建河等[12]指出超聲穿刺架多數僅能從側端進針，超聲束和穿刺針的方向夾角很小，進針方向相對固定，且穿刺針需要隨探頭擺動，不易獲得觀察切面與穿刺路徑一致的理想界面，尤其是初學者，使用超聲定位穿刺時，常有找不到穿刺針的情況，GPS超聲穿刺導航系統[13]是利用磁場對非屏蔽物體的穿透性來實施非可視狀態下的實時定位技術，在特定磁場范圍內，利用帶有接收器的超聲探頭和專用的GPS 套管針內有接收電磁波的裝置，經過計算機處理后將穿刺針的位置信息和超聲圖像進行匹配，鎖定目標腎盞，可精準地看到穿刺針在組織中的穿刺軌跡，可模擬套管針的穿刺軌跡，在超聲圖像中顯示出一條最佳的穿刺路徑。即使在非同一平面的情況下也能精確地引導整個穿刺過程[14，15]，本研究中患者應用GPS 導航定位穿刺進行mPCNL，共完成60例腎下盞結石的治療，與常規定位穿刺相比，穿刺到目標腎盞時間明顯縮短（P＜0.05）。

mPCNL 雖然對腎臟造成的損傷較小，可減少術中出血量和術后并發癥的發生，但是術中術后需改變體位，建立通道時仍可能發生感染、出血等并發癥[16]，胡常華等[17]分析了312例腎結石行mPCNL 術患者中存在26例出血，并輸血治療，而且提示手術時間延長會增加患者出血幾率。本研究中mPCNL 組手術并發癥發生率為8.8%，其中發熱 3例、出血2例，較GPS-mPCNL 組手術并發癥發生率高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究兩組均無感染性休克、失血性休克等情況發生。

GPS超聲定位聯合微創經皮腎鏡碎石取石術建立經皮穿刺通道進入腎臟至目標結石，超聲穿刺定位還可實時監測腎臟的供血圖像，了解血管分布情況，從穹窿部進入能夠有效避開主要血管，具有出血少、創傷小、術后恢復快等優點[18，19]。本研究中，GPS超聲定位聯合mPCNL 在一次性穿刺成功時間、手術時間、出血總量及Ⅰ期結石清除率方面與mPCNL 相比，差異有統計學意義，這與鄭煜等[20]研究結果一致。而在住院費用上GPS-mPCNL 組較高，差異有統計學意義，而住院時間、結石總清除率等方面比較，差異無統計學意義。

總之，在腎下盞結石治療方面，我們認為GPS影像定位系統在穿刺上可以根據穿刺軌跡調整穿刺的深度及角度，達到精準穿刺目的，取得精準治療效果，就mPCNL 而言是安全有效的，尤其適用于初學者，為其行mPCNL 時提供了一種全新的引導穿刺方法。