微創胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤臨床效果及對患者血漿中皮質醇、促腎上腺皮質激素濃度的影響研究

馮 喆，高繼東，鄭明非，殷傳軍，馮立鋒，趙 陽

北京市第六醫院胸心血管外科(北京100007)

縱膈腫瘤是一種臨床常見良性腫瘤，好發于成年人，兒童相對少見，但成年人癌變的幾率要高于兒童[1]。大部分縱膈腫瘤患者早期臨床癥狀不典型，極易被患者忽視，當出現呼吸道壓迫、心律不齊、心慌、嚴重神經系統癥狀、胸悶胸痛癥狀時，腫瘤基本發展成為了惡性腫瘤[2-3]。傳統開胸手術創傷性較大，且對患者年齡、身體素質要求較高，術后容易發生胸腔積液等并發癥，綜合治療效果一般。胸腔鏡現被廣泛應用于外科手術中，具有傳統開胸手術不可比擬的優勢[4]。本研究選定本院2015年1月至2020年1月收治的80例縱膈腫瘤患者，旨在于進一步探究微創胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤的臨床效果及患者血漿中皮質醇(Cortisol，COR)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)濃度的影響，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次研究對象是2015年2月至2020年2月住院治療的80例縱膈腫瘤患，以“隨機數字表法”分為兩組。試驗組40例，男29例，女11例；年齡29～70歲，平均(49.62±3.51)歲；病例類型：7例胸腺瘤，8例心包囊腫，5例畸胎瘤，6例神經源性腫瘤，14例支氣管囊腫；病程4～18個月，平均(11.26±0.64)個月；腫瘤位置：18例后縱膈，13例中縱膈，9例前縱膈；體重46～80 kg，平均(63.56±2.44)kg；腫瘤大小2.4～7.2 cm，平均(4.86±0.46) cm。對照組40例，男性25例，女性15例；年齡29～69歲，平均(49.59±3.49)歲；病例類型：8例胸腺瘤，7例心包囊腫，8例畸胎瘤，7例神經源性腫瘤，10例支氣管囊腫；病程5～17個月，平均(11.24±0.61)個月；腫瘤位置：16例后縱膈1，5例中縱膈，9例前縱膈；體重48～79 kg，平均(63.51±2.42) kg；腫瘤大小2.6～7.1 cm，平均(4.81±0.42)cm。兩組一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。醫院倫理委員會已批準本項研究。病例納入標準：①均經CT、B超以及實驗室檢查確診；②年齡在18周歲以上；③均為首次接受手術治療；④患者以及家屬均已簽署與本項研究有關的知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②中途從本項研究退出者；③存在凝血功能障礙者；④存在認知、精神、心理障礙者；⑤近期存在重大手術史者；⑥存在酒精、藥物濫用史者；⑦處于哺乳期、妊娠期女性；⑧病灶侵犯主支氣管者；⑨配合度、依從性較差者；⑩合并急慢性感染性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組：氣管插管全身麻醉患者，體位以健側臥位為主，切口位置在肩胛骨內側緣與胸椎棘突的中點，長度是20～25 cm，逐層切開皮下組織，并徹底清理縱膈部位脂肪層，常規將腫瘤切除。另外在胸骨正中部位也做一切口，游離兩側的胸膜，充分暴露出腫瘤組織，腫瘤組織可采用鈍性或銳性的方式游離，進行充分的電凝止血，置入引流管，縫合切口。

2.2 試驗組：氣管插管全身麻醉患者，協助患者采取健側臥位，根據術前CT檢查結果確定腫瘤病灶位置，選擇最佳手術入路，觀察孔位置在第6～8肋間腋下中線，經過觀察孔在胸腔置入10 mm 30°胸腔鏡，探查腫瘤大小、位置及與周邊神經、血管的關系，在第3以及第6肋間隙做操作孔2個，擴大切口5～8 cm，通過腹腔鏡徹底分離粘連胸腔，縱膈胸膜以及腫瘤包膜均采用電刀切開，將腫瘤組織徹底顯露出來，沿著腫瘤外膜的間隙對腫瘤組織進行鈍性分離，以超聲刀將滋養血管切斷。以鈦夾對大血管進行夾閉，注意一切操作均應避免神經、血管受損，將切除的標本從主操作孔中取出，并置入標本袋，進行充分的電凝止血，置入引流管，縫合切口。

3 觀察指標與判定標準 ①手術指標：包括術中出血量、手術時間、引流管時間留置、下床活動時間、住院時間。②血漿COR、ACTH水平：術前以及術后3 d，抽取患者5 ml空腹靜脈血，以3 000 r/min速率、10 mm離心半徑離心處理10 min，分離血清，以放射免疫法檢測COR、ACTH。③視覺模擬自評量表(Visual analogue scale/score，VAS)：總分為10分，1～3分是輕度，4～6分是中度，7～9分是重度，分值越低，手術治療越有效，疼痛程度越輕[5]。④并發癥發生率：統計肺不張、切口液化、胸膜粘連、切口感染發生率。

結 果

1 兩組手術指標比較 各項手術指標試驗組均明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組血漿COR、ACTH水平、VAS評分比較 兩組血漿COR、ACTH水平、VAS評分術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后3 d均顯著比對照組低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術指標比較

注：與對照組比較， *P<0.05

表2 兩組血漿COR、ACTH水平、VAS評分比較

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 兩組并發癥發生率比較 試驗組并發癥發生率(2.50%)顯著比對照組(22.50%)低，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

縱膈是一個解剖區域，包括淋巴組織、神經、氣管、大血管、食管、心臟等，這個區域內，極易產生各種腫瘤[6]。縱膈腫瘤分為原發性腫瘤、轉移性腫瘤兩種，早期臨床癥狀不典型，隨著瘤體體積的增大，縱膈中重要的臟器、組織會受到壓迫，進而出現上胸水腫、吞咽困難、氣促、干咳等癥狀，對患者生活造成嚴重不良影響[7-8]。縱膈腫瘤如果治療不及時或方法不當，隨著病情的加重，患者呼吸、消化以及神經系統等均會出現嚴重功能障礙，對患者生命安全構成一定威脅[9]。因此，及早對縱膈腫瘤患者給予科學、有效的救治，對于改善其預后、降低病死率意義重大。

手術一直是臨床治療縱膈腫瘤的主要手段，傳統術式以開胸手術為主，創傷性較大，術中出血量較少，術后極易出現不同程度后遺癥或較大瘢痕，風險性較高，患者接受度較低[10]。隨著我國醫療科技的不斷發展、創新，電視胸腔鏡被逐漸應用于臨床，在多種疾病治療中取得了理想的治療效果。本研究對80例縱膈腫瘤患者給予不同術式治療，結果顯示：試驗組手術指標均優于對照組(P<0.05)。表明微創胸腔鏡手術相對于傳統開胸手術而言，創傷性更小，患者術后機體恢復速度更快。分析如下：微創胸腔鏡手術利用現代電視攝像技術、高科技器械裝備，在患者胸壁部位做三個小切口，置入特殊手術器械，通過監控顯示器將胸腔內部的一切情況準確的顯示出來，具有放大成像以及高清晰成像等特點，充分的顯示出手術視野內部病變情況，相當于醫生的眼睛直接伸入到患者胸腔內部，提高了醫生手術操作的精準性，避免對周圍正常的組織、器官造成不必要的損傷，極大的減少了術中出血量，有助于患者術后早日下床活動、早日出院[11-12]。

手術患者術后普遍會出現不同程度應激反應，而應激反應強烈與否，會直接影響患者機體康復速度以及并發癥。既往有研究[13]表明：機體出現應激反應后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸會被激活，釋放大量的應激物質，例如ACTH、COR。隨著患者術后疼痛程度、應激反應程度的加重，血漿ACTH、COR水平會逐漸升高。本研究示：試驗組術后3 d VAS評分、血漿ACTH、COR水平均顯著比對照組低(P<0.05)。表明縱膈腫瘤患者經微創胸腔鏡手術治療后，術后生理應激反應更低。分析如下：微創胸腔鏡手術利用胸腔鏡的放大效應，可使醫生視野更加清晰，可切除小于8 cm的縱膈腫瘤，根據術前CT檢查腫瘤位置，選擇最佳的操作孔，為手術操作開展提供足夠的空間，避免術中由于器械碰撞而損傷胸膜、臟器等引發胸膜粘連，明顯減輕了患者術后疼痛感及應激反應，故經過微創胸腔鏡手術治療的縱膈腫瘤患者，術后血漿COR、ACTH水平要明顯低于開胸手術者。

本研究示：并發癥發生率試驗組(2.50%)顯著比對照組(22.50%)低(P<0.05)。表明微創胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤，安全性較高。分析如下：開胸手術創傷性較大，術后患者疼痛感、應激反應劇烈，容易出現切口感染封并發癥，另外，經過開胸手術治療的患者，術后機體免疫功能、抵抗力會明顯降低，感染風險更高。微創胸腔鏡手術避免創口長期暴露在空氣中，在胸腔鏡直視下可以完成一切手術操作，更準確、完整的切除腫瘤，提高了手術安全性[14-15]。微創胸腔鏡手術切口較小，術后瘢痕組織不明顯，充分滿足了愛美人士的需求，臨床開展率、應用率明顯提高。

綜上所述：縱膈腫瘤患者給予微創胸腔鏡手術治療，療效顯著，創傷性小，患者術后應激反應較輕，并發癥發生率較低，具有較高的臨床應用價值。