兩種不同血壓狀態(tài)對(duì)老年高血壓患者全麻后蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥影響的臨床研究

周雷鳴，齊豐軍

1.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科(咸陽(yáng)712000)；2.西安工會(huì)醫(yī)院麻醉科(西安710100)

隨著人們生活水平提高，平均壽命的延長(zhǎng)，老年人(≥65歲)占比不斷提高，截止2017年末，中國(guó)老年人已達(dá)1.5億以上，占總?cè)丝诘?1.4%。臨床上高血壓90%～95%為原發(fā)性，據(jù)有關(guān)資料顯示老年人患原發(fā)性高血壓比例可達(dá)50%以上，隨著年齡增加呈增高趨勢(shì)，80歲以上接近90%。不同的血壓對(duì)高血壓患者會(huì)產(chǎn)生不同的影響，尤其是老年高血壓患者，血壓偏高可引起腦出血、心力衰竭等，血壓偏低可引起組織器官灌注不良，出現(xiàn)頭暈、惡心等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腦梗。因此，手術(shù)、麻醉中血壓維持在什么狀態(tài)就顯得尤為重要。

既往研究局部麻醉與全身麻醉對(duì)患者轉(zhuǎn)歸無(wú)差異[1]，局部麻醉雖然呼吸并發(fā)癥較少，但局部麻醉的患者大多由于精神緊張、焦慮等不良情緒易引起血壓增高。老年人術(shù)前大多行抗凝治療，不適宜行椎管內(nèi)麻醉[2]，且老年人椎管內(nèi)麻醉平面不易控制，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大[3]。全身麻醉無(wú)精神緊張、焦慮等不良情緒影響，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸道通暢、氧供充足且無(wú)二氧化碳蓄積，但易出現(xiàn)插管心血管反應(yīng)。有研究比較全身麻醉與局部麻醉(椎管內(nèi)麻醉)對(duì)老年高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)影響，結(jié)果顯示全身麻醉更安全[4]，也有研究認(rèn)為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉比單純?nèi)砺樽韺?duì)血流動(dòng)力學(xué)更有利[5-6]，還有觀點(diǎn)認(rèn)為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更大，為了避免多種因素對(duì)觀察效果的影響，本研究選擇單純?nèi)砺樽韺?shí)施手術(shù)，對(duì)比兩種不同血壓狀態(tài)對(duì)術(shù)后蘇醒質(zhì)量及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院2018年11月至2019年11月接受全身麻醉下肢手術(shù)的老年高血壓患者100例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)的患原發(fā)性高血壓老年人，年齡65～82歲；METs評(píng)分在5分以上；EF(射血分?jǐn)?shù))≥50%，SV(每搏量)≥60 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥180和(或)110 mmHg；繼發(fā)性高血壓，血壓控制不良出現(xiàn)心、腦、腎臟等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥，有糖尿病、冠心病等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。挥芯癫∈?、老年癡呆、聽(tīng)力障礙及認(rèn)知功能障礙。將老年高血壓手術(shù)患者按照1∶1的比例隨機(jī)分為基礎(chǔ)組( Basic group,BG )或控制組(Control group,CG)，兩組患者在年齡、性別、體重以及高血壓病程方面均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均簽訂知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核同意后進(jìn)行。

表1 兩組患者性別、年齡、體重以及高血壓病程比較

2 研究方法

2.1 麻醉方式：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。患者入室后，橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化，建立兩條靜脈通路用于給藥和輸注麻醉藥。麻醉面罩吸氧5 L/h，丁卡因氣道表面麻醉且用丁卡因凝膠氣管導(dǎo)管表面涂抹，以減輕氣管插管反應(yīng)和術(shù)后清醒時(shí)耐管反應(yīng)。靜脈緩慢麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg，待藥物充分起效后氣管插管。麻醉維持均采用“滴定式”靜吸復(fù)合，吸入1～2.5%七氟烷、靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min加丙泊酚2～6 mg/(kg· h)，根據(jù)肌松恢復(fù)情況，酌情推注1～3 mg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)，使麻醉深度維持在40～60，保持合適的麻醉深度及鎮(zhèn)靜程度，避免術(shù)中知曉。在整個(gè)麻醉、手術(shù)過(guò)程中，保證鎮(zhèn)痛充分，與手術(shù)醫(yī)生充分溝通手術(shù)步驟、了解手術(shù)刺激來(lái)源及強(qiáng)度，通過(guò)及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度、麻醉藥量大小和血管活性藥物的用量， 基礎(chǔ)組血壓保持在日常安靜時(shí)的血壓狀態(tài)， 控制組血壓保持在日常安靜時(shí)血壓的80%。手術(shù)選擇固定的團(tuán)隊(duì)、手術(shù)過(guò)程均順利。

2.2 觀測(cè)指標(biāo)：觀察記錄術(shù)后惡心、嘔吐、蘇醒煩躁及譫妄發(fā)生情況、呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均是指停止麻醉藥物后所用時(shí)間。蘇醒時(shí)間：是指停止麻醉藥物到自主睜眼或呼喚睜眼所用時(shí)間。譫妄:是指注意力和認(rèn)知功能可逆的急性腦功能障礙[7]，與蘇醒煩躁不同，煩躁主要表現(xiàn)為興奮、定向障礙和行為不當(dāng)，譫妄可認(rèn)為是煩躁的進(jìn)一步發(fā)展。

結(jié) 果

根據(jù)兩組對(duì)比分析，顯示BG比CG在呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等方面均短，蘇醒煩躁、惡心、嘔吐及譫妄發(fā)生率相對(duì)較CG低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量的對(duì)比(分)

表3 兩組患者蘇醒并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

討 論

隨著我國(guó)老齡化的程度的加快，老年人合并高血壓接受手術(shù)和麻醉的情況越來(lái)越多[8]。高血壓患者的理想血流動(dòng)力學(xué)是麻醉過(guò)程盡可能平穩(wěn)，盡量避免血壓過(guò)低和血壓過(guò)高的發(fā)生。大多觀點(diǎn)認(rèn)為血壓較原水平降低25%就視為低血壓，如降低30%則認(rèn)為顯著低血壓，血壓較麻醉前升高>30 mmHg則認(rèn)為血壓過(guò)高，一般認(rèn)為麻醉期間血壓下降不宜>20%[9]。由于老年高血壓各組織器官儲(chǔ)備能力進(jìn)一步下降，各器官、組織灌注對(duì)血壓依賴很強(qiáng)。因此，麻醉中血壓需要格外關(guān)注、要求更加嚴(yán)格。不同的研究有不同的觀點(diǎn)，目前仍不清楚術(shù)中最理想血壓是什么、最利于灌注的血壓是多少[10]，另有資料認(rèn)為圍術(shù)期血壓保持在基礎(chǔ)血壓的±20%之間[1,11]，為了避免血壓高于基礎(chǔ)狀態(tài)帶來(lái)的不良后果，因此本研究選擇了血壓保持在基礎(chǔ)狀態(tài)和基礎(chǔ)狀態(tài)的80%兩種狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比。

高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，也是充血性心衰、卒中、冠心病、腎功能衰竭等主要的危險(xiǎn)因素之一。老年高血壓具有其特殊性，血管的壓力感受器敏感性降低、血管壁增厚且硬度增加、順應(yīng)性降低，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力減弱[12]。老年高血壓患者臟器生理功能減退，且大多伴有系統(tǒng)性慢性疾病，這些都會(huì)不同程度的延緩麻醉藥的代謝速度[13]，如血壓保持在基礎(chǔ)狀態(tài)的80%，則進(jìn)一步降低重要器官灌注，進(jìn)一步延緩麻醉藥的代謝速度。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)解釋高血壓是由許多病因引起的不斷進(jìn)展的心血管綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致心臟及心血管功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。由于心肌細(xì)胞數(shù)量減少及心肌細(xì)胞肥大表現(xiàn)心肌肥厚、心肌滋養(yǎng)血管迂曲狹窄、冠狀動(dòng)脈硬化，心肌供血需較高的壓力。同理，由于全身動(dòng)脈血管壁增厚硬化，血壓高時(shí)容易保證各個(gè)器官供血供氧，則表現(xiàn)為耐受較好無(wú)不良反應(yīng)。反之，而血壓低時(shí)不能保證各個(gè)器官灌注、供血供氧，則表現(xiàn)為不能耐受或不適。高血壓患者血容量比正常人偏少10%左右，麻醉后引起血管擴(kuò)張加上術(shù)前禁飲食，容量更顯不足，較低的血壓更容易引起組織器官低灌注，導(dǎo)致組織器官供血供氧不足，更易引頭暈眼花、惡心嘔吐等不適。較低的血壓不僅能降低肝、腎血流量，從而減慢麻醉藥的代謝速度，而且能減低腦血流從而延緩腦組織對(duì)藥物清除速度，進(jìn)而延緩蘇醒速度、影響蘇醒質(zhì)量。有資料顯示術(shù)后的短期認(rèn)知障礙與麻醉、低灌注有關(guān)[9]，術(shù)后的蘇醒緩慢與蘇醒期血壓低有關(guān)，尤其是血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%以上[1]。彭學(xué)強(qiáng)等[14]認(rèn)為老年患者對(duì)低血壓耐受差，術(shù)中低血壓會(huì)導(dǎo)致老年人腦灌注不足，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易造成腦損傷。Hestad等[15]認(rèn)為低血壓會(huì)導(dǎo)致老年患者腦神經(jīng)敏感區(qū)損害造成認(rèn)知功能障礙。Anwer等[16]認(rèn)為術(shù)后的認(rèn)知功能障礙與血壓變化節(jié)律異常和高齡有關(guān)。Whitmer[17]認(rèn)為高齡老年人血壓下降時(shí)容易造成腦缺氧、缺血，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。郝學(xué)超等[18]也認(rèn)為譫妄的發(fā)生與高齡、低血壓、失血、容量不足等因素有關(guān)。另有資料顯示，在老年高血壓人群中，尤其在虛弱的老人中，舒張壓降低可顯著增加病死率。以上證據(jù)均提示保持手術(shù)、麻醉中目標(biāo)血壓為基礎(chǔ)血壓(尤其是舒張壓保持在基礎(chǔ)狀態(tài))比基礎(chǔ)血壓的80%可能對(duì)病人更有益處。反之，手術(shù)、麻醉血壓低于基礎(chǔ)血壓可能對(duì)病人不利。本研究CG相對(duì)于BG為低灌注，術(shù)后蘇醒質(zhì)量差及并發(fā)癥多于BG，分析與以上因素可能有關(guān)。

老年高血壓患者手術(shù)、麻醉中的血壓需要我們加倍關(guān)注。同時(shí)，一定要結(jié)合自身具體情況、日常血壓耐受程度而定，控制血壓強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。對(duì)于具體患者來(lái)說(shuō)，日常安靜時(shí)基礎(chǔ)血壓是指病人在日常安靜狀態(tài)下感覺(jué)最舒適且無(wú)惡心嘔吐、頭暈眼花等不適、且未引起不良反應(yīng)時(shí)的血壓狀態(tài)，即最容易接受或耐受的血壓狀態(tài)，不能統(tǒng)一數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)要求，更不是指入手術(shù)室時(shí)血壓或運(yùn)動(dòng)、勞累、緊張、疼痛刺激及應(yīng)激等情況下的血壓。綜合分析，提示基礎(chǔ)血壓可能對(duì)病人有益處，本研究BG在麻醉過(guò)程中把基礎(chǔ)血壓作為目標(biāo)血壓證明了這一推測(cè)。

本研究同時(shí)有諸多局限性。第一，本研究排除了病情非常嚴(yán)重和有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的老年高血壓。在這些群體中，保持基礎(chǔ)血壓的更多益處以及對(duì)病人的影響需要進(jìn)一步研究。第二，在本研究中，我們沒(méi)有對(duì)老年高血壓按年齡段進(jìn)一步分層比較，各年齡段的差別大小無(wú)法區(qū)分，不能精確的指導(dǎo)臨床工作。第三，我們僅僅比較了全身麻醉中基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)血壓的80%這兩種血壓狀態(tài)對(duì)病人的利弊，還有其他更高或更低的多種血壓狀態(tài)對(duì)病人的利弊沒(méi)有研究清楚。第四，本研究選擇的樣本量有限，還需要進(jìn)一步、大樣本更加深入的研究。

綜上所述，老年高血壓患者在下肢手術(shù)全身麻醉中，血壓保持在日常安靜時(shí)基礎(chǔ)血壓狀態(tài)優(yōu)于保持在日常安靜時(shí)基礎(chǔ)血壓狀態(tài)的80%，改善了患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。