不同劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注對老年全麻患者應激反應和血流動力學的影響研究*

田 道，張盤石，劉艷霞，馮毅凡

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉科(西安 710032)；2.陜西省榮譽軍人康復醫院麻醉科(華陰 714200)；3.陜西省寶雞市人民醫院麻醉科(寶雞 721000)

隨著我國社會老齡化的加劇，老年全麻患者的數量逐年上升。老年患者由于常合并多種基礎疾病、臟器儲備能力下降以及神經系統呈現退行性改變等因素對麻醉藥物的耐受性變差，極易由于麻醉操作對機體內環境的穩定性產生影響[1]。在麻醉過程中維持老年患者生命體征平穩，合理選擇麻醉藥物和方法已成為麻醉醫師的重要工作。丙泊酚起效所需時間短，在機體中代謝迅速，無體內蓄積，為臨床中常用的麻醉藥物。目前靶控輸注由于能夠實現個性化給藥，在臨床麻醉中應用逐漸廣泛。瑞芬太尼屬于強力的短效鎮痛藥，在機體代謝迅速，對患者肝腎功能無損害，在靜脈輸注中具有較大優勢。研究發現，單用瑞芬太尼其鎮痛效果可產生封頂效應，且會增加呼吸抑制、心動過緩、痛覺過敏等不良麻醉反應發生的風險[2]。通過瑞芬太尼與丙泊酚聯合應用，能夠明顯降低麻醉藥物使用劑量，減輕不良反應發生率，增強麻醉效果，促進術后患者的快速清醒[3]。本研究對不同劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注對180例老年全麻患者應激反應和血流動力學的影響進行了研究，以期為臨床應用提供參考。

資料與方法

1 一般資料 入選2018年7月至2019年12月我院收治的全麻手術老年患者180例，按照隨機數字法分為A組、B組和C組，各60例。其中A組男39例，女21例，年齡65～79歲，平均(71.54±4.53)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級36例，Ⅱ級24例。B組男41例，女19例，年齡66～80歲，平均(71.85±4.02)歲，ASAⅠ級34例，Ⅱ級26例。C組男38例，女22例，年齡65～78歲，平均(71.40±3.87)歲，ASAⅠ級32例，Ⅱ級28例。三組老年患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審核后進行。病例納入標準：①年齡≥65周歲；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；知情同意本研究。排除標準：①血壓、血糖控制效果不佳；②對本研究所用藥物過敏；③認知功能障礙；④合并肝腎等功能不全；⑤慢阻肺患者；⑥不耐受手術；⑦鎮靜藥物長期口服；⑧酗酒。

2 治療方法 入室后，三組患者均常規進行靜脈通道的建立，并使用GE DASH4000心電監護儀對患者進行心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓(MAP)等的常規監測。麻醉誘導時對患者采用靶控輸注泵(CP-730TCI，北京思路高醫療科技有限公司)進行丙泊酚(國藥準字H20010368，規格100 mg)的靜脈輸注，初始劑量為1.5 mg/L，濃度逐漸遞增，每4 min遞增0.5 mg/L，直至患者警覺鎮靜評分(OAAS)達到1分。隨后對A、B、C組患者進行瑞芬太尼(國藥準字H20030197，規格1 mg)的靜脈注射，其中A組輸注劑量為1.0 μg/kg，B組為2.0 μg/kg，C組為3.0 μg/kg，要求在90 s內完成。注射阿曲庫按，劑量為0.2 mg/kg，待患者肌松完全，進行氣管插管操作。手術中對患者的生命體征進行密切觀測，術中根據患者腦電雙頻指數(BIS)值進行丙泊酚劑量的調整。

3 觀察指標 ①血流動力學：分別于麻醉誘導前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)以及插管后5 min(T3)記錄三組患者的血流動力學相關指標，包括MAP、呼吸頻率(RR)和收縮壓(SBP)，并進行比較。②應激反應：分別于T0、T2和T3時抽取患者靜脈血，使用ELISA法測定三組患者腎上腺素和去甲腎上腺素的水平。③不良反應：對三組患者術后不良反應進行比較，包括嗆咳、心動過緩、惡心嘔吐等。

結 果

1 三組不同麻醉時間的血流動力學比較 A組、B組和C組在T0時的MAP、RR和SBP相比，差異無統計學意義(P>0.05)。與T0相比，A、B、C三組T1、T2、T3MAP、RR和SBP水平均明顯降低(P<0.05)。B組MAP在T0、T1、T2和T3時，明顯高于A組同時間點(P<0.05)，RR和SBP在T0、T1、T2和T3時與A組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。C組在T1、T2和T3時的MAP均明顯高于A組同時間點(P<0.05)，在T1、T2時的RR明顯高于A組同時間點(P<0.05)，C組在T3時的RR與A組T3相比，差異無統計學意義(P>0.05)，C組在T1、T2和T3時的SBP與A組同時間點相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組不同麻醉時間的血流動力學比較

注：同組之間與T0比較，*P<0.05；同時間與A組比較，#P<0.05

2 三組不同時間的應激反應結果比較 A組T2、T3時腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯增加(P<0.05)。與T0相比，B組和C組T2時腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯增加(P<0.05)，T3時腎上腺素和去甲腎上腺素水平變化差異無統計學意義(P>0.05)。與A組相比，B組和C組T2時腎上腺素和去甲腎上腺素水平變化差異無統計學意義(P>0.05)，T3時腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯降低(P<0.05)。見表2。

3 三組的不良反應比較 比較B組嗆咳發生率明顯低于A組(P<0.05)，C組躁動、嗆咳發生率均明顯低于A組(P<0.05)，C組低血壓、心動過緩發生率均明顯高于A組(P<0.05)。三組之間肌僵發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組不同時間的應激反應結果比較(ng/L)

注：同組之間，與T0比較，*P<0.05；同時間，與A組比較，#P<0.05

表3 三組的不良反應比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

討 論

目前，老年患者由于臟器功能的衰老性改變，極易由于麻醉操作而導致血流動力學的波動，產生較為強烈的心血管反應[4]。因此如何降低老年患者在全麻誘導期的應激反應和血流動力學波動，使患者在麻醉停止后能夠快速清醒，無明顯躁動、呼吸抑制等，提高老年患者的麻醉安全性成為臨床麻醉工作中的重要內容。靶控輸注是基于麻醉藥理學，將計算機和輸液泵通過預先輸入的給藥程序，對給藥濃度、輸注速率等進行有效控制，以保證患者內環境穩定的麻醉藥物輸注方法[5-6]。研究發現，通過丙泊酚靶控輸注能夠有效降低對老年患者呼吸系統的抑制作用，促進機體血流動力學的穩定[7]。瑞芬太尼屬于阿片類鎮痛藥物，能夠通過與阿片受體的有效結合抑制痛覺向中樞神經系統的傳遞，進而達到良好的鎮痛效果[8]。瑞芬太尼主要應用于麻醉誘導和維持期，屬于能夠持續的應用于靜脈輸注的麻醉藥物。目前臨床麻醉中，多將瑞芬太尼與其他藥物聯合應用，以發揮不同藥物的優勢，降低麻醉不良反應[9-10]。丙泊酚具有良好的鎮靜效果，然而鎮痛效果較差。研究發現，通過與瑞芬太尼聯合應用，能夠增強丙泊酚的鎮靜效果，且能夠減輕患者的血流動力學波動，麻醉效果較好[11]。

瑞芬太尼具有較高的脂溶性，進入機體后能夠有效作用于中樞神經系統，減少機體血流動力學的波動[12]。本研究對不同劑量瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注對老年全麻患者的血流動力學的影響進行了研究，結果表明，麻醉誘導后，三組患者各時間點RR、MAP和SBP水平均明顯下降，其中B組和C組在麻醉誘導后各時間點的MAP均明顯高于A組，表明在聯合丙泊酚靶控輸注中，與劑量為1.0 μg/kg相比，當瑞芬太尼劑量為2.0 μg/kg和 3.0 μg/kg時在維持老年全麻患者血流動力學的穩定時均具有良好的效果。研究發現，對老年患者進行全麻氣管插管操作，可導致機體產生應激反應，提高腎上腺皮質和交感神經等的興奮性，引起腎上腺素和去甲腎上腺素水平的提高，進而增加心律失常、心率加快、心肌梗死等不良事件發生的風險[13-14]。本研究結果發現，氣管插管后，三組患者腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯增加，其中B組和C組患者在T3時腎上腺素和去甲腎上腺素水平均明顯低于A組，提示，氣管插管能夠導致患者應激反應的發生，與劑量為1.0 μg/kg相比，當瑞芬太尼劑量為2.0 μg/kg和 3.0 μg/kg時更有助于老年全麻患者應激反應水平的降低。

瑞芬太尼大劑量使用能夠明顯增加患者低血壓、心動過緩等不良反應的發生率[15]。本研究結果發現，瑞芬太尼劑量為1.0 μg/kg時更易發生嗆咳，當瑞芬太尼劑量為3.0 μg/kg時,更易發生心動過緩和低血壓，提示瑞芬太尼劑量為2.0 μg/kg時，在對老年全麻患者具有更好的安全性。

綜上所述，瑞芬太尼劑量為2.0 μg/kg時，聯合丙泊酚靶控輸注更易維持老年全麻患者血流動力學的穩定，降低氣管插管引起的應激反應，且安全性好。