重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白骨修復材料聯(lián)合切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床研究*

白 濤，魯 良

1.陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院骨科(楊凌 712100)；2.陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院脊柱外科(楊凌 712100)

跟骨解剖結(jié)構(gòu)復雜，周圍軟組織的保護質(zhì)量差，大大增加了跟骨骨折治療的難度，如果早期的處理方法不當，極易留下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負重疼痛等后遺癥[1-2]。因而，在發(fā)生跟骨骨折后，必須及早給予適當?shù)闹委?。手術(shù)復位內(nèi)固定是目前臨床常用的一種手術(shù)類型，但會引起多種并發(fā)癥[3]。近年有研究采取各種植骨替代材料治療跟骨骨折，取得了滿意的效果。重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白可以有效調(diào)節(jié)軟骨細胞以及成骨細胞的分化和功能，有效誘導未分化的間充質(zhì)干細胞發(fā)生遷移、分化以及增殖，從而進一步形成成軟骨細胞以及成骨細胞，并且形成鈣化骨組織和合成膠原蛋白，最終有效促進血管的形成和骨組織的修復[4]。但將其應用于跟骨骨折患者的報道比較少見。本研究40例跟骨骨折患者創(chuàng)新性地采取重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白骨修復材料聯(lián)合切開復位內(nèi)固定治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月我院收治的80例跟骨骨折患者，病例納入標準： ①年齡 19～65歲；②均知情同意；③ 心、肺功能均能耐受手術(shù)；④臨床資料完整；⑤均屬于閉合性骨折，且Bolher角均小于10°；⑥經(jīng)X 線檢查或者CT檢查確診屬于 SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折。排除標準：①合并其他部位骨折的患者；②重要器官功能不全的患者；③開放性骨折患者；④合并各種惡性腫瘤、跟骨先天畸形和急慢性感染的患者；⑤存在肢體感覺障礙的患者；⑥有骨科手術(shù)禁忌證的患者；⑦病理性跟骨骨折患者。用抽簽法隨機分為兩組。觀察組40例，男22例，女18例；年齡19～65歲，平均(40.27±13.65)歲；患者傷后到院就診時間 2 h 至 7 d，平均(4.71±1.26) d；左足17例，右足23例；骨折原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷13例，摔傷10例，其他的原因6例；Sanders分型如下：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患者3例，Ⅲ型患者24例，Ⅳ型患者11例。對照組40例，男23例，女17例；年齡19～65歲，平均(41.36±12.79)歲；患者傷后到院就診時間 2 h 至 7 d，平均(4.68±1.14) d；左足16例，右足24例；骨折原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷14例，摔傷10例，其他的原因5例；Sanders分型如下：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患者2例，Ⅲ型患者25例，Ⅳ型患者11例。兩組跟骨骨折患者的年齡、性別、骨折原因、Sanders分型等基線資料具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：單獨使用切開復位內(nèi)固定術(shù)?；颊哂材ね饴樽砗螅⊙雠P位，于跟骨外側(cè)作一個L 形切口；充分顯露距跟關(guān)節(jié)和跟骨，然后復位且用克氏針固定骨折部位。

2.2 觀察組：在切開復位內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用rh-BMP骨修復材料治療，方法為：跟骨骨折患者在硬膜外麻醉之后，取仰臥位，在患者的跟骨外側(cè)作一個L 形的切口；在患者的骨缺損部位用 1～2 mg 的rh-BMP骨修復材料進行填塞，然后復位且用克氏針固定骨折部位。

3 觀察指標 術(shù)后3個月，觀察兩組患者的療效[5]。優(yōu)秀：植骨融合，骨折部位復位，功能基本恢復正常；良好：骨折部位基本復位，輕度關(guān)節(jié)僵硬；差：骨折部位沒有復位，活動時出現(xiàn)疼痛感。術(shù)后3個月，比較兩組患者的Bolher 角以及Gissane 角，并且采取Maryland 足部評分系統(tǒng)對患者術(shù)后的足部功能進行評估，內(nèi)容主要包括：步態(tài)、疼痛、穩(wěn)定度、行走距離、活動度和外觀，設(shè)定滿分為100分。評分越高表明患者的足部功能越好。且記錄兩組跟骨骨折患者的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、腓腸肌腱鞘炎和跟骨疼痛等并發(fā)癥情況。比較兩組的骨折愈合時間和骨不連發(fā)生率。骨折愈合標準[5]：患肢在完全負重的狀態(tài)下沒有疼痛感，X 線檢查發(fā)患者的骨折斷端已經(jīng)形成連續(xù)性的骨痂，骨折線消失或者模糊。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析，兩組間計量資料對比用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)效果對比 術(shù)后3個月，觀察組的治療優(yōu)良率為87.50%，明顯高于對照組的60.00% (P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組術(shù)后Maryland 足部評分、Bolher 角及Gissane 角對比 術(shù)后3個月，觀察組跟骨骨折患者的Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角對比

注：與對照組相比，*P<0.05

3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、腓腸肌腱鞘炎和跟骨疼痛發(fā)生率為10.00%，與對照組的12.50%相比差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表3。

4 兩組骨折愈合時間和骨不連發(fā)生率對比 觀察組患者的骨折愈合時間和骨不連發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

表4 兩組骨折愈合時間和骨不連發(fā)生率對比

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

跟骨骨折約占足部骨折的60%，多數(shù)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]，且跟骨具有比較復雜的解剖結(jié)構(gòu)和不規(guī)則的形態(tài)，臨床治療難度較大[7-8]。跟骨骨折的原因大多是交通傷、高處墜落傷等高能量損傷引發(fā)，不但會造成跟骨增寬變形和骨質(zhì)碎裂，還常常波及到周圍的關(guān)節(jié)，導致足縱弓塌陷，距下關(guān)節(jié)面紊亂，足縱弓與外踝之間的間隙變小。如果沒有得到及時合理的治療，容易引發(fā)后遺癥，致殘率高達30%[9-10]。

切開復位內(nèi)固定術(shù)需要較廣泛地剝離跟骨軟組織，血運受到嚴重破壞，術(shù)后易發(fā)生感染和皮緣壞死，甚至出現(xiàn)骨外露等并發(fā)癥[11]。在切開復位內(nèi)固定的過程中，因為骨質(zhì)缺損較多或者骨質(zhì)比較疏松等，容易發(fā)生內(nèi)固定不牢[12]。因此對于一般骨折塌陷比較明顯的跟骨骨折患者，在復位后需要對跟骨松質(zhì)骨填充合適的骨質(zhì)，以促進骨的爬行生長，加快根骨骨折的愈合。成骨細胞的來源主要包括骨膜、骨髓以及松質(zhì)骨，也可由分化的間充質(zhì)細胞、成肌細胞和成纖維細胞等通過在一定的誘導條件下轉(zhuǎn)化而成。而成骨細胞的活性及數(shù)量是影響骨折患者骨質(zhì)發(fā)育重建的一個重要因素。人骨形態(tài)發(fā)生蛋白被發(fā)現(xiàn)可以誘導機體中的間充質(zhì)干細胞分化為骨細胞，在軟骨和骨的發(fā)育重建過程中，可以促進軟骨以及新生骨的形成，被證明能明顯加快骨融合的速度以及骨缺損的修復速度。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，觀察組跟骨骨折患者的優(yōu)良率為明顯高于對照組；觀察組跟骨骨折患者的Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角明顯均明顯高于對照組；觀察組跟骨骨折患者的骨折愈合時間和骨不連發(fā)生率均明顯低于對照組。表明在切開復位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白骨修復材料可以明顯提高跟骨骨折患者的療效，改善Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角，縮短骨折愈合時間，減少骨不連的發(fā)生。其原因與重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白具有誘導成骨促進骨折愈合的效果相關(guān)。但本研究的例數(shù)較少，還需進一步擴大規(guī)模分析。

綜上所述，重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白骨修復材料聯(lián)合切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折效果顯著，可明顯改善Bolher 角、Maryland 足部評分和Gissane 角，縮短骨折愈合時間，減少骨不連的發(fā)生，還不會增加術(shù)后的并發(fā)癥。