關節鏡清理并跟骨成形減壓術治療跟腱Haglund綜合征

王 銘,楊學橋,李海濱,劉會欣,鄧廣明,付洪睿,郭殿軍

跟腱 Haglund 綜合征是跟骨后上結節畸形并反復摩擦跟腱滑囊引起的無菌性炎癥，臨床表現為后足痛。2016年5月～2017年6月,我科采用關節鏡清理并跟骨成形減壓術治療37例跟腱Haglund綜合征患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 臨床表現：足跟皮膚角質化、變薄，局部肥大，皮溫正常，跟腱兩側深壓痛，深蹲疼痛，撞擊試驗陽性。② 足負重側位X線片：跟骨后上結節隆起，跟腱無或有輕度鈣化，后固定角75°，斜平行線(跟骨下表面骨皮質連線與通過距骨后下緣的平行線)陽性。③ MRI檢查顯示跟腱前滑囊炎性水腫，跟骨后上結節隆起的骨贅刺激跟腱前方組織，見圖1。④ 嚴格非手術治療6個月以上無效。排除標準：① 伴有跟腱內明顯鈣化組織、需開放手術跟腱止點重建。② 足踝畸形。③ 跟腱撕裂30%。④ 有風濕免疫類疾病。⑤ 合并嚴重內科疾病、感染、腫瘤及精神性疾病。本組37例，男21例，女16例，年齡32～78歲，病程6～13個月。左側20例，右側17例。體重指數18.9～30.8 kg/m2。均無明顯的外傷史。本研究得到醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備手術前一天晚用稀釋的碘伏水泡足、踝部30 min。體表標記出跟腱形態、痛點、跟骨骨皮質上表面及穿刺點，見圖2。

1.3 手術方法蛛網膜下腔阻滯麻醉。患者俯臥位，8 cm寬止血帶放在踝上方，醫用手術膜封閉止血帶(見圖3A)；肢體止血帶充氣加壓20 kPa，設置時間30 min，將? 4 mm、30°關節鏡插入跟骨后間隙。刨刀清理跟腱前方的炎性水腫滑膜(見圖3B)，充分顯露畸形隆起的跟骨后上結節(見圖3C)。對畸形跟骨進行有限磨削(見圖3D)，去除跟腱附麗點腹側窩內及背側炎性滑膜和退變跟腱。根據術前標記的痛點及MRI檢查顯示的跟腱炎性區域，用8號注射器針頭經皮穿刺跟腱2～3處(見圖3E)。跟骨后上部骨髓水腫區域采用微骨折減壓和骨髓刺激治療。射頻止血，沖洗，縫合鏡孔。紗布卷順行放于跟腱兩側，加壓包扎(見圖3F)。

1.4 術后處理手術當天麻醉作用消失后，行趾泵和股四頭肌收縮訓練，防止深靜脈血栓形成；注意定時冰敷，常規鎮痛。術后第1～2天，抬腿訓練，扶雙拐患足免負重下地。術后第3～6天，行踝泵練習。術后1周，足跟處墊高1 cm并扶雙拐，患足部分負重下地。術后2～3周，棄拐全負重行走。術后4～5周，去除足跟墊。術后6周，恢復日常生活并逐漸開始運動。3個月內避免劇烈運動。

2 結果

術中手術野清晰，手術時間21～45(34.0±2.7) min。37例均獲得隨訪，時間12～19(13.0±1.9)個月。1例足跟外側切口縫合處刺痛，考慮為操作或縫合時刺激腓腸神經外側皮支引起，患者早期拆線并口服甲鈷胺片 0.5 mg，每天3次，2周后癥狀消失。所有患者X線片顯示斜平行線陰性，典型病例見圖4。所有患者踝關節活動良好，深蹲無障礙，無止血帶并發癥，日常工作和生活得到恢復。跟腱有輕度變性鈣化者，一般術后6個月疼痛能顯著緩解，末次隨訪時攝X線片復查，未見畸形骨質復發。AOFAS踝-后足功能評分及疼痛VAS評分術后3、6、12個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分評價療效：優26例，良10例，可1例，優良率為97.3%。

表1 手術前后AOFAS踝-后足功能評分及VAS評分比較[n=37,分，

與術前比較：*P<0.05

3 討論

3.1 跟腱附麗點解剖特點及手術方式改進跟腱附麗點與跟骨后方是滑車形的機械形態，其附屬結構主要為腱下的透明軟骨表面。通過血管造影可看到跟腱末端周圍結構的營養主要靠周圍組織的分散來參與。末端區的這些特征是在過度負荷下跟腱易缺血缺氧的重要原因。傳統切開手術并發癥較多，近年來應用關節鏡治療跟腱Haglund綜合征取得了良好的效果[1]。關節鏡手術顯著減少切口并發癥，可放大圖像在直視下明確病變范圍及程度，可清楚地區分病變邊界，并精準地處理病灶。

3.2 踝部止血帶的優勢下肢手術過去經常使用大腿止血帶，但并發癥逐漸增多，為尋求更加快速、舒適、安全的方法，踝部止血帶被逐漸運用。其優勢：① 減少術區消毒范圍和鋪單面積，節約時間，降低成本。② 只需捏足、踝關節極度背伸、屈膝90°，即可達到良好的血液凈化效果。③ 松開止血帶后引起的生命體征波動較小，更安全，提高了患者的手術耐受性[2]。④ 止血帶壓力顯著降低，因為足踝關節周圍的肌肉組織較少，從而減少疼痛和神經損傷。術中只有肉眼可見的血流被阻斷，但足部和踝關節的血液微循環未被阻塞，這對組織非常有益，可以顯著減少毛細血管阻塞。

3.3 技術要點① 患者俯臥位，足部放置在床緣略有懸出，并墊高踝關節，對側小腿可略放低，便于在操作期間全范圍活動踝關節和操作器械。② 針頭經皮穿刺到跟骨上緣后建立入路，這樣可避免入路過高。③ 使用“皮膚劃痕技術”以避免損傷皮神經，在跟骨后制作“安全腔”。由于跟腱足跟部止點形態是向兩側擴展的弧形，故兩側的跟腱旁入路處于同一水平，但需略微向前，避免了跟腱邊緣的醫源性損傷[3]。④ 跟腱的止點形態是滑車形，若盲目追求成形的大骨量，則嚴重破壞了正常“跟骨跟腱止點復合體”的生物學特點和解剖形態，使足跖屈力量明顯下降，影響體力勞動者的工作需求。我們的經驗是，術前根據X線片上的斜平行線評估跟骨后上結節上方骨質成形的高度，通常跟骨后上部后方骨質成形的厚度5～6 mm，將跟骨后上部區域磨削成光滑的過渡面，盡可能多地保留跟骨后上部的滑車形態。通過內外入路多次監視、判斷，并進行撞擊和后足內翻撞擊試驗來驗證跟骨后上結節成形是否滿意。對于經驗豐富的關節鏡醫生，無需C臂機透視就能達到良好的跟骨成形結果。我們將此技術稱為“保留滑車結構的跟骨后上區有限成形術”。⑤ 術后X線片復查常發現，殘留跟骨后上結節側方部分骨質而影響手術效果或給患者造成心理上的顧慮。我們建議，仔細打磨2個入口附近的跟骨外側骨質，修整其成平滑的斜坡，不留死角。墊高足前部讓踝關節跖屈，充分放松跟腱，顯露跟腱止點前間隙，完全去除隱藏其內的炎性滑膜、背側炎性滑膜并修整退行性跟腱，去神經和血液循環重建處理[4]。⑥ 根據MRI檢查對跟腱病變的提示以及術前標記的壓痛點，用8號注射器針頭經皮穿刺跟腱2～3處，可刺激組織再生、促進炎性修復，并最大限度地減少對跟腱的副損傷[5]。⑦ 用神經剝離子涂抹骨蠟后，關節鏡下封閉骨面，跟腱兩側墊紗布卷加壓包扎，這種包扎方式具有壓迫止血、閉合腔隙、促進愈合、預防血腫的作用。

圖1 跟腱MRI A.矢狀位MRI，黑色箭頭指示跟腱前滑囊炎，白色箭頭指示跟腱淺層滑囊炎；B.水平位MRI，黑色箭頭指示跟腱前滑囊炎相對于跟腱的水平位置和范圍；C.冠狀位MRI，黑色箭頭指示跟腱前滑囊炎相對于跟腱在冠狀面的位置和范圍 圖2 術前準備 A.標記跟腱形態及痛點；B.注射器針頭尋找跟骨骨皮質上表面及穿刺點；C.C臂機透視確認穿刺位置滿意 圖3 止血帶處理、手術所見及切口包扎 A.包裹好的踝部止血帶外觀；B.鏡下見炎性水腫滑膜；C.鏡下見畸形隆起的跟骨后上結節；D.鏡下監視打磨成形跟骨后上結節；E.鏡下跟腱穿刺；F.跟腱兩側紗布卷加壓包扎 圖4 患者，男，46歲，跟腱Haglund綜合征，采用關節鏡跟腱清理并跟骨成形減壓術治療 A.術前X線片，顯示斜平行線陽性；B.術后第1天X線片，顯示斜平行線陰性；C.術后14 d，足跟皮膚切口愈合良好

綜上所述，關節鏡清理并跟骨成形減壓術治療跟腱Haglund綜合征創傷小，恢復快，康復痛苦小，止血帶并發癥少，療效滿意。但本研究樣本量小，有必要繼續增加樣本量，進一步做好長期隨訪研究。