人工全股骨置換術結合腹主動脈球囊阻斷術治療股骨惡性腫瘤的初步應用

彭金輝，梁博偉，陳金忠，曾祥鴻，曾祥洪，韋永鎮，黃建婷

股骨是原發惡性骨腫瘤好發的長骨之一，病灶可廣泛累及周邊組織及關節，或在遠處出現跳躍性病灶，患者常常面臨截肢的風險，但截肢手術并不能提高存活率[1]。人工全股骨置換術是一種可選擇的避免髖關節離斷或半骨盆截肢保肢的方法，在切除腫瘤的同時還可以進行骨重建保留下肢功能[2]。隨著外科技術的發展，腹主動脈球囊阻斷技術能有效預防性控制和減少其阻斷平面以下致命的出血，現廣泛應用于骨盆骨折、下腰椎腫瘤、骶骨腫瘤及婦科手術[3-4]。2018年10～12月，我科采用人工全股骨置換術結合腹主動脈球囊阻斷術治療2例股骨惡性腫瘤患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料患者1為70歲女性，既往有左股骨遠端病理性骨折，2018年行CT檢查發現左股骨遠端巨大腫物，術前病理檢查結果為骨肉瘤，Enneking分期為ⅡB期。患者2為23歲男性，腫物位于左股骨上段，術前病理結果提示股骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫，Enneking分期為ⅠB期。術前對2例患者全身系統進行評估，確定局部疾病的程度及全身情況，包括臨床評估、股骨X線片、全身骨掃描、胸片和CT掃描， MRI檢查確定腫瘤侵犯范圍，最后未發現轉移情況。該2例患者及家屬均強烈要求保肢手術治療，且拒絕術前放、化療。術前患者均行心臟彩超、腹主動脈CTA，評估心臟及血管功能是否可行腹主動脈球囊阻斷術。由介入室醫師放置球囊，預阻斷成功后，按骨科常規手術準備，術中需嚴密監測尿量，避免因球囊位置過高阻斷腎動脈。

1.2 治療方法全身麻醉。患者健側臥位。采用Watson-Jones手術入路，將臀大肌肌腱分開，暴露并保護坐骨神經。取大腿前外側20～50 cm切口，始于股骨大轉子，沿股骨外側逐漸向前彎曲，止于脛骨結節遠端。根據標準的腫瘤手術原則，切除一部分股四頭肌和整塊股中肌，同時保留股直肌以增強髖關節屈曲和伸展。分離和充分暴露血管、神經并予以保護，切開闊筋膜張肌、股外側肌、外側副韌帶和外側關節囊，向外翻開髕骨，切除周圍軟組織。用定位桿定位準確后置入脛骨擴髓裝置，擴髓后安裝脛骨端定制假體(北京威高公司)成功。從遠端向近端逐步分離股骨和腫瘤，術中在保證外科邊界的情況下盡量保留肌肉組織的連續性。分離完全后使用大量生理鹽水浸泡15 min，充分止血，安放股骨假體。將切斷的外旋肌群重建在假體結節上，同時重建髖關節周圍肌群(患者2因腫物靠近股骨近端，行全股骨置換，脛骨端保留)。活動髖、膝關節功能良好，髖關節外展、內收、屈曲、后伸無脫位，膝關節屈伸活動可。置引流管，術后3 d拔除。術后第2周，開始進行下肢等長收縮鍛煉，并在醫師指導下使用支具輔助行漸進性主、被動運動，期間禁止患側臥位及髖關節屈曲，禁止患肢過度內外旋、內收，避免假體脫位。術后第3周，支架輔助下部分負重行走練習，并視肌肉力量的變化，可逐步過渡到扶拐行走。

1.3 觀察指標及療效評價① 記錄手術時間、術中出血量及并發癥情況；② 術后1、6個月，采用疼痛VAS評分、Harris評分評價患肢恢復情況，采用下肢功能MSTS評分評價患肢功能。

2 結果

患者1、2術中出血量分別為650 ml及350 ml，平均500 ml；手術時間分別為350 min及210 min，平均280 min。術后均未發生傷口感染、神經損傷、下肢靜脈血栓及關節脫位，均恢復獨立行走能力。患者均獲得6個月隨訪。術前和術后1、6個月VAS評分、Harris評分見表1，術后1、6個月下肢功能MSTS評分見表2。

表1 手術前后VAS評分、Harris評分(分)

表2 術后1、6個月下肢功能MSTS評分(分)

2例患者臨床及影像學資料見圖1、2。

3 討論

3.1 人工全股骨置換術人工全股骨置換術是一種保留肢體的關節重建術，最大限度提高了患者術后功能康復效果及生活質量，能實現即時固定，恢復股骨完整性，短時間內恢復患者行走。相較于傳統股骨腫瘤切除后的重建方式或截肢手術，人工全股骨置換術更容易被患者接受[5]。自1965年 Buchman et al初步采用人工全股骨置換術治療股骨Paget病取得良好的療效后，該方法已被逐步應用于股骨腫瘤、骨病、關節翻修和感染等。對于Enneking Ⅲ期或已發生遠處轉移的骨腫瘤患者，人工全股骨置換術后可以在有限的生存期內有效地提高患者的生活質量[6-8]。本研究2例患者在行人工全股骨置換術后3周已可拄拐杖下地行走，術后6個月Harris評分平均為92.5分，極大提高了其生活質量。

3.2 腹主動脈球囊阻斷術Sewell et al(2009年)研究表明，人工全股骨置換術創傷大、出血多、時間長，對于貧血患者，術中出血過多易造成失血性休克，大大增加了手術風險，危及患者性命。術中血液回收、雙極電凝裝置及氬梁凝固等都有助于減少出血[7]。但癌細胞血運轉移風險高，自體血回輸在惡性腫瘤切除中不適合。腹主動脈球囊阻斷術不但可以控制手術中的出血量，而且降低了癌細胞血運轉移風險，加上近幾年廣泛運用于剖宮產子宮切除術、前置胎盤手術、骶骨腫瘤及骨盆骨折等手術，使該技術也趨于成熟[9]。

圖1 患者1，女，70歲 A～C.術前X線片、MRI及CT，顯示左股骨中下段膨脹性骨質破壞并形成巨大高密度腫塊影，邊界欠清，密度不均，周圍血運豐富；D.術前球囊放置成功；E.術中安裝假體及切除的腫瘤標本和股骨；F.患者術后切口干燥，周圍無紅腫，無滲液;G.術后病理(HE×400)，見腫瘤由巢團狀或彌漫片狀排列的不規則形細胞構成，間質可見編織骨及骨樣基質，符合骨肉瘤病變；H.術后1周X線片，顯示假體安裝良好，無松動跡象；I.術后3周可借助助行器下床行走 圖2 患者2，男，23歲 A～C.術前X線片、MRI及CT三維重建，顯示左股骨遠端巨大腫物，邊界不清，呈膨脹性生長，包殼斷續狀；D.術前球囊放置成功；E.切除完全的腫瘤及股骨，腫瘤與周圍組織邊界不清，血運豐富；F.術中假體安放牢固；G.術后1周X線片，顯示假體安裝良好，無松動跡象；H.術后3周可逐步過渡到拄拐行走

本研究2例股骨腫瘤患者人工全股骨置換術中，我們結合腹主動脈球囊阻斷術，大大減少了術中出血量，縮短了手術時間。此外有研究表明，對于惡性腫瘤手術，使用腹主動脈球囊阻斷術后腫瘤周圍滲血減少，邊界易判斷，瘤組織易辨認，更易于切除清理徹底，也可降低腫瘤污染的概率，提高手術的安全性及可操作性[10]。注意事項：① 球囊應置于腹主動脈遠端、左右髂總動脈分叉處上方，嚴密觀察尿量，若尿量少于30 ml/h，則要考慮雙側腎動脈血流是否被阻斷，需檢查球囊是否向上移位，必要時可在術中C臂機下行腹主動脈CTA，明確球囊是否位于腎動脈遠端，確保雙側腎動脈血供正常；② 阻斷時間應限制在60 min以內，以減少完全缺血造成的損傷，若阻斷時間超過60 min，應暫停封堵并暫用紗布加壓填塞術口止血，15 min后恢復封堵[10-11]。

綜上所述，腹主動脈球囊阻斷術初步用于人工全股骨置換術中控制出血量，縮短手術時間，具有一定的效果，但由于本研究病例較少，其臨床適用性仍需要進一步研究。