兩種術式治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

季 斌，徐明民，王曉春，楊東方，吳可沁，趙增斌，馮祁軍，劉師良

股骨轉子間骨折中90%的患者為60歲以上的老年人。老年患者往往合并基礎疾病多，臨床治療難度大，致殘、致死率高。相比以往的非手術治療，手術治療患者能早期下地，減少骨折并發癥，縮短康復時間，因此在能耐受手術的情況下對患者早期手術已成為共識[1]。老年股骨轉子間骨折的患者大多合并骨質疏松，髓內固定系統因手術出血少、內固定固定可靠、患者可早期下地、骨折愈合率高等優點，已成為治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的主流手術方式。特別是聯合加壓交鎖髓內釘系統(InterTAN)及股骨近端防旋髓內釘(PFNA)兩種手術方式已在臨床上應用廣泛[2]。2016年1月～2018年1月，我科采用InterTAN及PFNA治療47例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種髓內固定系統的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組47例，按照內固定方式不同將患者分為InterTAN組(22例)與PFNA組(25例)。兩組患者的性別、年齡、損傷側別、骨折Jensen-Evans分型、骨密度、合并內科疾病以及受傷至手術時間等術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者均由同一課題組高級職稱醫師主刀，保證手術的同質性。

1.2 術前準備患者入院后應用快速康復外科理念指導，積極完善檢查，相關科室會診控制合并癥，并行預防血栓、抗骨質疏松、超前鎮痛治療，術前積極防治骨折并發癥，在排除手術禁忌證后盡早手術。術前30 min給予頭孢呋辛鈉針劑1.5 g靜滴。

1.3 手術方法全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。患者仰臥位。患肢輕度內收內旋，利用牽引床試行閉合復位。如復位不滿意，可有限切開后利用點式復位鉗或鈦纜環扎復位固定。C臂機透視確認骨折復位滿意。根據術前設計方案，規范操作分別置入InterTAN或PFNA髓內固定系統。大量生理鹽水沖洗切口后縫合，不放置引流管。

1.4 術后處理采用多模式鎮痛，術后24 h停用抗生素。患者在康復醫師指導下積極功能鍛煉，早期離床活動，同時繼續行抗骨質疏松以及內科基礎疾病治療。術后門診隨訪，檢查關節功能及攝髖關節X線片復查，測量內固定系統數據。

1.5觀察指標與療效評價① 術中出血量，切口總長度，手術時間，尖頂距(TAD)。② 術后并發癥。③ 術后24 h疼痛 VAS評分，下地活動時間，開始負重時間，去拐時間，骨折愈合時間，術后1年Harris評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18(15.82±3.21)個月。

2.1兩組手術指標比較見表2。術中出血量及手術時間InterTAN組多(長)于PFNA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。而切口總長度、TAD兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后并發癥比較① 早期并發癥方面，InterTAN組:切口感染1例，血腫2例，肺栓塞1例，下肢深靜脈血栓(DVT)7例，肺部感染3例，泌尿系感染3例；PFNA組:切口感染1例，血腫1例，肺栓塞1例，DVT 8例，肺部感染4例，泌尿系感染2例。兩組早期并發癥發生率比較差異均無統計學意義(χ2=0.503，P=0.478)。② 內固定相關并發癥方面，InterTAN組未出現；PFNA組術后1年內出現5例，其中螺釘切割2例、松動2例、內固定斷裂1例，術后均未行二次手術去除內固定裝置。兩組內固定相關并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.924，P=0.026)。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術指標比較

2.3 兩組術后觀察指標比較見表3。術后24 h VAS評分、開始下地活動時間以及術后1年髖關節Harris評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。開始負重時間、去拐時間、骨折愈合時間InterTAN組短于PFNA組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 兩種術式的優、缺點比較InterTAN的主釘采用外翻4°的設計，降低了對股骨外側壁的壓力，在生物力學上具有更好的穩定性[3]。聯合加壓交鎖螺釘的設計，通過下方加壓釘的加壓效應，不但能有效預防頭釘的退釘，又能增加其穩定性及牢固度，其承受重量可達到人體體重的3.5倍[4]。同時又較普通雙釘系統減少了對骨質的破壞。因此InterTAN在設計上較PFNA有更好的骨折斷端加壓作用及生物力學穩定性，從而能縮短骨折愈合時間。但由于操作較為復雜，損傷較PFNA稍大，故手術時間略長，出血更多。而PFNA的主釘采用外翻6°的設計，更加有利于從股骨大轉子的頂點置入。十字螺旋刀片在逐漸打入的過程中，對髓腔內松質骨有填壓作用，在減少骨量丟失的前提下，逐步增加螺旋刀片與骨質的接觸面積及把持力，防止內固定松動，尤其適用于骨質疏松患者。因其操作簡單，手術時間短，術中出血少，符合微創手術的要求，更適用于手術耐受性差的老年患者。

表3 兩組術后觀察指標比較

圖1 患者，男，76歲，股骨轉子間骨折，采用InterTAN治療 A.術前X線片，顯示ⅡB型骨折；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片，顯示斷端已有骨痂生成；D.術后2個月X線片，顯示骨痂增多；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；F.術后6個月X線片，顯示骨折線消失；G.術后12個月X線片，顯示骨痂生長滿意，骨折愈合 圖2 患者，女，87歲，股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示ⅡB型骨折；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1個月X線片，顯示斷端已有骨痂生成；D.術后2個月X線片，顯示骨痂增多；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊；F.術后6個月X線片，顯示骨折線消失；G.術后12個月X線片，顯示骨痂生長滿意，骨折愈合

3.2 術中注意事項對于不穩定股骨轉子間骨折的手術成功與否，除了正確選擇置入物外，還需強調2個關鍵點——復位質量和置入物的正確定位。術前除了髖部的影像學檢查外，股骨全長片的測量非常重要。選擇內固定裝置前，應精確測量股骨參數。對于股骨前弓過大、髓腔直徑過細、近端嚴重不穩定的骨折患者均需慎用。在手術切開前，應盡可能利用牽引床閉合復位滿意后，再行切開手術。但在嘗試閉合復位失敗后，應果斷選擇有限切開，利用鈦纜、螺釘等內固定材料輔助并維持骨折復位。切勿反復多次嘗試閉合復位，導致骨折復雜化甚至醫源性損傷。在骨折無法解剖復位的情況下，可采用內側壁陽性支撐[5]。力求股骨轉子間骨折患者TAD達到20 mm，且不超過25 mm。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折，如患者手術耐受性較好，而又有較高活動能力要求的，InterTAN可以使骨折斷端加壓固定，并具有更好的穩定性，可優先選擇。而對于基礎條件不佳、手術耐受性差的患者，選擇操作簡單、手術時間短、出血少的PFNA則是更好的選擇。本研究由于病例數有限，隨訪時間相對較短，在后續的研究中，應增加病例數量，擴大研究范圍，力求得出更準確的結論。