兩種術式治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較

張勇華，朱國權，李豎飛，林 勇，曾凌風，鐘輝靈，周耿旭，王冬亮

隨著我國老齡人口增加，骨質疏松患者越來越多，骨折是骨質疏松最常見和最嚴重的并發癥。對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)，傳統的臥床休息、支具外固定等極易導致骨質進一步脫鈣疏松，形成惡性循環，目前椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)已廣泛應用于OVCF的治療。本研究對我科2016年3月～2018年7月采用PVP和PKP治療的112例老年OVCF患者資料進行分析，比較兩種術式療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組112例，以胸椎與腰椎分兩類病例(如同時有胸、腰椎骨折者計為胸椎)，根據入院先后順序分入PVP單側穿刺組、PVP雙側穿刺組、PKP單側穿刺組、PKP雙側穿刺組。① PVP單側穿刺組:32例，男11例，女21例，年齡61～88歲；胸椎11個，腰椎25個。② PVP雙側穿刺組:28例，男10例，女18例，年齡63～86歲；胸椎10個，腰椎23個。③ PKP單側穿刺組:27例，男9例，女18例，年齡60～83歲；胸椎9個，腰椎22個。④ PKP雙側穿刺組25例，男9例，女16例，年齡62～82歲；胸椎8個，腰椎19個。所有患者病椎部位有疼痛及叩擊痛，均行MRI檢查明確責任椎體，行CT檢查無椎體后壁明顯破裂。椎體骨折AO分型為A1.1型或A1.2型，無脊髓或神經根損傷表現。4組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法患者俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位傷椎，調整體位使兩側椎弓根與棘突間距相等，椎體終板與兩側平行成直線，并標記椎弓根外上緣2點鐘位(右側)、10點鐘位(左側)，予1%利多卡因在穿刺點附近局部浸潤麻醉。① PVP兩組:PVP單側穿刺組取椎弓根旁入路，PVP雙側穿刺組兩位操作者同時取椎弓根入路。正、側位透視下確定一體化穿刺導針位置及角度，直至穿刺針側位透視在距椎體前緣約1/3處，正位透視PVP單側穿刺組穿刺導針稍過中線，PVP雙側穿刺組穿刺導針在中線附近未過中線。位置滿意后拔出內針，C臂機監視下向套管內注入拉絲期骨水泥，骨水泥注入量單個胸椎4～6 ml，單個腰椎5～8 ml，待骨水泥硬化后退出工作套管。② PKP兩組:前期處理同PVP組。穿刺成功后，拔出內芯，置入骨鉆至距椎體前緣壁2～3 mm處后取出骨鉆，置入球囊，見球囊前端2個金屬標志點完全出套管遠端，注入造影劑碘海醇，球囊壓力0.02～0.04 kPa，透視下見球囊擴張良好，椎體高度復位滿意，抽出造影劑，拔出球囊。PKP雙側穿刺組同理在對側再次使用拔出的球囊。最后在透視下向套管內推入拉絲期骨水泥，骨水泥硬化后退出工作套管。

1.3 術后處理常規止痛、抗骨質疏松治療。注意觀察患者生命體征，預防骨水泥毒性反應發生。術后24 h佩帶腰圍下床活動。

1.4 觀察指標記錄手術時間、骨水泥注入量、住院天數。術后攝X線片復查骨水泥滲漏情況，測量術前與術后椎體前緣高度比(按病椎前緣高度與其上、下椎體前緣平均高度比作為椎體前緣高度比)。分別于術前、術后1 d及術后3個月采用疼痛VAS評分評價患者疼痛情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～13個月。

2.1 手術情況見表1。住院天數:4組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。手術時間:PVP單側穿刺組與PVP雙側穿刺組比較差異無統計學意義(P>0.05)；PKP單側穿刺組與PKP雙側穿刺組比較差異有統計學意義(P<0.01)；PVP兩組與PKP兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。骨水泥滲漏率:PVP單側穿刺組與PVP雙側穿刺組、PKP單側穿刺組與PKP雙側穿刺組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PVP兩組與PKP兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

表1 4組手術情況比較

與PVP單側穿刺組比較:**P<0.01;與PVP雙側穿刺組比較:##P<0.01;與PKP單側穿刺組比較:△△P<0.01

2.2 椎體前緣高度比見表2。術后PVP單側穿刺組與PVP雙側穿刺組、 PKP單側穿刺組與PKP雙側穿刺組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PVP兩組與PKP兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.3 VAS評分見表3。術前、術后1 d、術后3個月VAS評分4組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；各組術后1 d、術后3個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.4 典型病例見圖1～4。

表2 4組手術前后椎體前緣高度比

與PVP單側穿刺組比較:**P<0.01;與PVP雙側穿刺組比較:##P<0.01

表3 4組術前、術后1 d、術后3個月VAS評分比較[分，

與術前比較:*P<0.05

圖1 PVP單側穿刺組患者，男，62歲，L1椎體骨折 A.術前MRI，顯示L1椎體骨折；B.術中透視穿刺；C.術后1 d X線正、側位片，顯示L1椎體PVP術后表現；D.術后3個月X線正、側位片,顯示骨水泥分布形態無明顯變化，椎體高度無明顯丟失 圖2 PVP雙側穿刺組患者，女，77歲，L2椎體骨折 A.術前X線正、側位片，顯示L2椎體骨折; B.術前MRI，顯示L2椎體骨折 ; C.術中L2椎體PVP雙側穿刺；D.術后1 d X線正、側位片，顯示L2椎體 PVP術后表現; E.術后3個月X線正、側位片，顯示骨水泥分布形態無明顯變化，椎體高度無明顯丟失

圖3 PKP單側穿刺組患者，女，66歲，L1椎體骨折 A.術前X線正、側位片，顯示L1椎體骨折;B.術后1 d X線正、側位片，顯示L1椎體PKP術后表現;C.術后6個月X線正、側位片，顯示骨水泥分布形態無明顯變化，椎體高度無明顯丟失 圖4 PKP雙側穿刺組患者，男，68歲，L3椎體骨折 A. 術前X線正、側位片，顯示L3椎體骨折; B.術前MRI，顯示L3椎體骨折; C.術后1 d X線正、側位片，顯示L3椎體PKP術后表現; D.術后3個月X線正、側位片，顯示骨水泥分布形態無明顯變化，椎體高度無明顯丟失

3 討論

OVCF多見于老年人，其中一部分患者為“自發性骨折”，骨折常發生在胸腰段，此類患者骨折后的疼痛已成為嚴重問題引起重視，患者也因長期疼痛而喪失活動功能。目前PVP與PKP已成為治療老年OVCF所引起難治性疼痛的首選[1]。

3.1 PVP與PKP的優、缺點對于OVCF的微創治療，緩解疼痛以及穩定骨折是主要目的，尤其是一些年老體弱的患者，并無必要過分追求椎體高度以及后凸畸形的恢復[2]。本研究表明，PVP具有手術時間短、操作簡單等優點，缺點是骨水泥滲漏率高，不能恢復壓縮椎體高度；PKP具有骨水泥滲漏率低、有利于恢復壓縮椎體高度等優點，缺點是手術時間長、操作復雜、費用高。李小宏 等[3]研究認為，PKP術后更可以促進血清胰島素樣生長因子水平升高，改善骨質疏松。本研究認為，對壓縮程度不重、終板和椎體后緣骨皮質相對完整的患者，可以首選PVP治療；對經濟及身體情況較好的患者，從降低并發癥角度考慮可以選擇PKP治療。

3.2 單側穿刺與雙側穿刺的操作及效果單側椎弓根入路時容易產生骨水泥填充分布不均勻、非進針側椎體剛度明顯下降的情況[4]，遠期可能會發生椎體再骨折及脊柱側凸。本研究中，雙側穿刺操作均為兩邊同時進行，嚴密透視下不穿破椎弓根，使穿刺針末端盡量靠近中線。單側穿刺操作時，根據術中透視情況確定外展角度，同時控制外展角防止過大而刺破椎弓根傷及神經根、硬膜囊，并使穿刺針末端到達或略超過椎體中線，部分患者采用椎弓根旁入路。為使骨水泥更好地在椎體內彌散，在對側骨水泥注入滿意后采用邊退針邊注入的方法，使骨水泥在椎體內獲得充分彌散的同時又能獲得較均勻的強度。本研究發現，無論PVP或PKP，單側穿刺或雙側穿刺術后均可以達到滿意效果。

3.3 受傷后手術時機選擇雖然國內外臨床醫生對PVP與PKP治療老年OVCF的效果上達成了一定共識，但在手術最佳時機的選擇上還有一定爭議。在緩解疼痛方面，Niuwenhuijse et al[5]研究證實，疼痛緩解、并發癥發生情況與骨折后在不同時間進行手術無明顯相關。部分學者建議對非手術治療至少6周但效果不佳的患者實行PVP或PKP[6]。包擁政 等[7]研究認為，骨水泥彌散系數均隨著骨折至手術時間的延長而降低，為使骨水泥在椎體內獲得最大彌散，應選擇在骨折的急性期(骨折后3周內)行手術治療。臨床工作中PVP與PKP均可治療急性的或慢性的OVCF 。我們認為，如果在經濟條件允許、身體情況可以耐受的情況下，無論椎體壓縮的程度如何，建議積極行PVP與PKP治療。因為發生 OCVF 的患者一般年齡較大，非手術治療要求患者絕對臥床休息1.5～2.0個月，很多患者都堅持不了，大多提早下床活動，脊柱關節運動造成椎體骨折部分的微動，致使骨折不愈合。患者長期絕對臥床還可能造成生活質量下降、肌肉萎縮、肺部感染、下肢靜脈血栓等問題，而且非手術治療費用并不比手術治療低。

3.4 手術入路及骨水泥注入量劉磊 等[8]認為，對下胸椎壓縮骨折行單側穿刺，要想使穿刺針到達理想位置取得較好效果，需選擇單側椎弓根旁入路進行操作，該入路外展角較大，可以使導針到達椎體前中1/3。本研究下胸椎骨折患者均采用椎弓根旁入路，取得了很好效果。鄒向南[9]研究認為，骨折椎體前緣高度恢復效果與骨水泥注入量密切相關，骨水泥注入量≤4 ml時，骨折椎體前緣高度恢復效果較差，骨水泥注入量4 ml時能夠取得較為理想的治療效果。本組骨水泥注入量PVP組約4 ml/椎，PKP組約6 ml/椎，均取得了良好效果。

3.5 手術并發癥的預防骨水泥滲漏是PVP術中最常見的并發癥。骨水泥后方滲漏的主要途徑是通過椎內靜脈孔[10]或椎體后壁骨折線。其發生原因與術者對壓縮椎體情況的了解、手術操作的熟練程度、對骨水泥注入量的把握均有一定關系。PVP手術過程中會產生一個灌注時壓力相對較高的環境，使骨水泥漏出的概率增加；PKP術中產生的腔室使黏度相對較高的骨水泥更易灌注且不易滲漏[3]。需注意骨水泥應在拉絲期時注入，并要控制好骨水泥推注時的壓力及速度，避免壓力過大或速度過快。在針尖到達椎體前中1/3交界處時正位X線透視顯示其略微超出椎弓根內緣即可，不應過分追求針尖達到椎體中線[5]，防止穿破椎弓根內壁造成神經根或硬脊膜損傷等嚴重并發癥。一些壓縮程度非常嚴重的OVCF骨水泥滲漏可能很難避免，近年來也有PKP、PVP術中采用注射明膠海綿、陶瓷人工骨粒等方法減少骨水泥滲漏的報道，取得了較好的效果[11-12]。

綜上所述，采用PVP與PKP不同手術方式治療OVCF均能達到滿意療效。PVP具有手術時間短、操作簡單、費用低等優點；PKP具有骨水泥滲漏率低、有利于恢復壓縮椎體高度等優點。只要手術操作得當，PVP與PKP單側穿刺均能達到與雙側穿刺同樣的效果。本研究認為，對壓縮程度不重、終板和椎體后緣骨皮質相對完整的患者可首選PVP；對經濟條件及身體情況允許的患者可以優先考慮PKP，以降低并發癥發生概率。