經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

趙相森，丁 蕊，吳志斌，陳俊彥，李俊鑫，陳濤鑫，陳子成

骨質疏松癥是一種進行性、全身性的以單位體積內骨組織量減少為特點的代謝性骨骼疾病，老年人多發，由此引發的骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)較多見。經皮椎體成形術(PVP)是一種有效的治療方法，有助于改善癥狀和體征，恢復肢體功能，提高患者的生活質量[1]。OVCF發生到實施PVP的時間差別很大，且傷后至手術時間與術后疼痛改善的關系報道極少。2018年1月～2019年7月,我們采用椎弓根路徑PVP治療66例OVCF患者，探討手術時機與術后疼痛緩解的關系，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 絕經婦女或年齡60歲的男性；② 主訴有腰痛癥狀，經CT證實為楔形變、后壁完整，診斷為椎體壓縮骨折;③ 無脊髓損傷；④ 骨密度T值<-2.5 SD，診斷為骨質疏松癥。排除標準：① 惡性腫瘤；② 椎間盤突出；③ 嚴重肝腎功能障礙。

1.2 病例資料本組66例(76個椎體)，男25例，女41例，年齡54～91(72.92±9.14)歲。OVCF椎體分布：T6椎體2個，T7椎體2個，T8椎體5個，T9椎體3個，T10椎體1個，T11椎體3個，T12椎體18個，L1椎體17個，L2椎體16個，L3椎體6個，L4椎體3個。傷后至手術時間分別以外傷時或疼痛開始時至手術的時間計算。根據傷后至手術時間不同分為3組：A組<1周，B組 1～3周，C組﹥3周。A組：26例(29個椎體)，男10例，女16例，年齡54～89(73.00±9.48)歲，OVCF椎體分布:T6椎體1個，T10椎體1個，T11椎體3個，T12椎體8個，L1椎體7個，L2椎體6個，L3椎體2個,L4椎體1個。B組：24例(24個椎體)，男9例，女15例，年齡58～91(74.05±10.28 )歲，OVCF椎體分布：T6椎體1個，T8椎體3個，T9椎體3個，T12椎體4個，L1椎體4個，L2椎體5個，L3椎體2個，L4椎體2個。C組：16例(23個椎體)，男6例，女10例，年齡62～87(71.33±7.29)歲，OVCF椎體分布：T7椎體2個，T8椎體2個，T12椎體6個，L1椎體6個，L2椎體5個，L3椎體2個。3組年齡、性別、椎體分布等術前資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法局部麻醉或硬膜外麻醉下手術。患者俯臥位。利用骨科手術床過伸位盡量復位壓縮椎體，C臂機下正、側位定位雙側椎弓根進針點，做好標記。C臂機透視下經雙側椎弓根穿刺至椎體前1/3，調制骨水泥至拉絲期緩慢推注，擴散至骨皮質為止。退出穿刺針后，曲安奈德加羅哌卡因稀釋封閉穿刺點。術后12 h內密切觀察患者生命體征，防止發生骨水泥反應綜合征。術后24 h患者在支具保護下行走活動。

1.4 評價指標采用疼痛VAS評分、活動能力評分、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率評價臨床療效。

2 結果

住院時間4～29(10.51±6.37)d。66例均獲得隨訪，時間1～6個月。3組VAS評分、活動能力評分術后1 d均較術前明顯改善(P<0.05),且A、B組VAS評分明顯優于C組(P<0.05)，A組與B組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組VAS評分術后1周較術后1 d顯著降低(P<0.05)。見表1。骨水泥每椎注入量：A組3.1～7.2(5.3±1.4)ml，B組3.9～7.4(5.7±1.6)ml，C組2.0～4.1(3.1±0.7)ml。骨水泥滲透率：A組為8/26(30.8%)，B組為8/24(33.3%)，C組為8/16(50.0%)。C組骨水泥注入量最少，但骨水泥滲漏率最高。

典型病例見圖1～3。

3 討論

脊柱骨折是骨質疏松較為嚴重的并發癥之一，會引起患者腰背部疼痛及脊柱后凸畸形，破壞力學穩定性，導致脊柱退變加重，從而嚴重影響患者健康和生活質量[2]。傳統的非手術治療需要長期臥床，這會進一步加重患者的骨質疏松；同時極易出現壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓等并發癥。PVP作為一種微創脊柱外科技術，經椎弓根向椎體內注入骨水泥可增加椎體強度和穩定性，緩解疼痛，甚至可部分恢復椎體高度，現已廣泛用于治療骨質疏松性骨折[3]、椎體轉移瘤及骨髓瘤等。

本研究結果顯示，3組術后1 d、1周VAS評分和術后1 d活動能力評分均較術前顯著降低，表明PVP是治療OVCF的有效方法，且≤3周者(A組和B組)接受PVP治療的患者各項評分均優于3周者(C組)。關于PVP緩解脊柱骨折疼痛的機制，目前存在很多假說。有文獻報道[4]骨水泥聚合過程中產生的局部高溫會破壞周圍感覺神經末梢而緩解疼痛，而朱立帆 等[5]認為骨水泥對病損椎體的固定作用有利于緩解疼痛，但這兩種機制均不能解釋早期和延遲行PVP療效的差異。Yokoyama et al[6]認為PVP術中穿刺會釋放病損椎體內的壓力，減輕對神經末梢的刺激而緩解疼痛。這就解釋了本研究中≤ 3周行PVP手術者疼痛癥狀緩解明顯，而3周者由于血腫已經吸收機化、纖維組織增生、部分骨折已愈合，產生壓力緩解不明顯、疼痛改善不明顯的現象，而且離手術時間越長疼痛緩解越不明顯。所以我們應該加強對OVCF疾病的科普知識宣傳，鼓勵腰部疼痛的患者及早就診，并在患者病情允許情況下盡早手術，這對于緩解疼痛壓力、減少并發癥、盡早恢復活動、提高老年人健康和生活質量具有積極意義。本研究顯示，術后1周的疼痛評分效果明顯優于術后1 d，其可能是由于手術后骨水泥對病損椎體的支撐固定作用越來越明顯，患者已經能夠承受相對較多的活動，故疼痛刺激越來越小。

表1 手術前后VAS評分、活動能力評分的比較[分，

與術前比較：*P<0.05；與術后1 d比較：#P<0.05；與C組比較：△P<0.05

圖1 A組患者，女，67歲，T12椎體壓縮性骨折，行PVP治療 A.術前MRI,顯示T12椎體壓縮性骨折；B.術后2 d X線片,顯示骨水泥填充良好；C.術后1.5個月X線片,顯示椎體序列正常，形態良好，穩定性好 圖2 A組患者，女，64歲，L3椎體壓縮性骨折，行PVP治療 A.術前MRI，顯示L3椎體壓縮性骨折；B.術后1 d X線片,顯示骨水泥填充良好；C.術后3個月X線片,顯示椎體序列正常，形態良好，生理彎曲存在，穩定性好 圖3 A組患者，女，64歲，T12、L1、L3椎體壓縮性骨折，行PVP治療 A.術前MRI，顯示T12、L1、L3椎體壓縮性骨折；B.術后1 周X線片,顯示骨水泥填充良好；C.術后1個月X線片,顯示椎體序列正常，形態良好，生理彎曲存在，穩定性好

VAS評分、ODI評分作為OVCF的評估標準在臨床中廣泛使用，已經十分成熟，而且效果顯著，但本研究采用活動能力評分，是因為在術前和術后1 d應用ODI評分時，部分患者對某些ODI評分項目拒絕完成，且ODI評分更多針對慢性腰背痛患者的腰椎功能進行測量。而簡單實用的活動能力評分患者早期接受性更好。鑒于此，我們未將ODI評分結果納入本研究中，而使用簡單實用的活動能力評分觀察患者術后早期功能康復情況。

本研究中C組患者骨水泥注入量最少，但其滲漏率最高，可能原因是骨折3周的患者血腫吸收機化、部分骨折愈合、骨小梁間隙變小，導致術中骨水泥注入推力加大。為避免嚴重的骨水泥滲漏事件，注意事項如下：① 術前對傷椎進行詳細的CT檢查，保證其后壁完整；② 穿刺部位應準確，退針時防止骨水泥尾隨；③ 手術操作熟練、影像監測完善、術中定位準確也可有效預防骨水泥滲漏。

綜上所述，PVP可有效緩解OVCF患者的臨床癥狀，在傷后≤3周進行手術，疼痛緩解滿意，可提高患者的生活質量。