3種入路手術治療胸椎結核的療效

肖 偉,陳敬忠

胸椎結核發病率約占全身骨關節結核的50%[1]，因胸椎結核位置高，發生病變影響椎體數目多，常伴有胸椎后凸畸形、結核性膿腫、胸脊髓受壓，致殘率較高[2]。單純前路手術治療，病灶清除、植骨輔以抗結核藥物，不能有效防治胸椎結核手術后后凸畸形進展；而只采取后路手術治療，前方病灶不易徹底清除，病灶復發概率大，產生并發癥更為嚴重[3-4]。筆者對2016年7月～2017年11月我科手術治療的84例胸椎結核患者(病灶≤2個節段)資料進行回顧性分析，探討前路手術、后路手術以及前后路聯合手術治療胸椎結核的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經CT、MRI檢查診斷為胸椎結核；② 病灶≤2個節段；③ 具有明確的手術指針；④ 能配合手術治療，依從性良好。排除標準：① 診斷為頸椎結核；② 經手術治療又復發的胸椎結核；③ 合并其他部位嚴重活動性結核疾病。本研究納入84例患者，根據不同手術入路分為A組(前路手術)、B組(后路手術)和C組(前后路聯合手術)，各28例。① A組：女13例，男15例，年齡23～49(34.9±6.3)歲；Frankel分級：B級7例，C級14例，D級7例。② B組：女11例，男17例，年齡25～51(36.5±7.4)歲；Frankel分級：B級6例，C級13例，D級9例。③ C組：女13例，男15例，年齡23～48(33.5±5.4)歲；Frankel分級：B級5例，C級13例，D級10例。3組患者均為胸椎結核伴膿腫形成，癥狀為胸腰背部疼痛伴雙下肢麻木、乏力。3組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備對3組患者進行紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血常規、肝腎功能、心電圖以及胸片等常規性檢查，并行胸椎X線、CT三維重建以及MRI檢查，明確患者骨質破壞程度、膿腫部位以及后凸畸形等情況。術前對所有患者實施2周以上的抗結核藥物治療，當患者ESR下降到40 mm/1 h以下且體溫接近正常時實施手術。

1.3 手術方法全身麻醉。① A組：患者側臥位。采用側前方入路，從嚴重病變側進入后行肋骨橫突切除術，徹底暴露病灶，清除結核死骨、膿腫以及肉芽、壞死椎間盤組織。根據缺損區大小，植入合適的自體或異體管狀骨(內有混合抗結核藥物的自體骨顆粒)。C臂機透視下固定釘棒系統，置引流管。② B組：患者俯臥位。C臂機透視下標記病變節段，采用后正中入路，以棘突為中心，將兩側椎旁肌剝離至椎板，徹底暴露關節突，清除結核死骨、膿腫以及肉芽、壞死椎間盤組織，雙氧水仔細沖洗手術區域。C臂機透視下固定釘棒系統，置引流管。③ C組：患者俯臥位。采用后正中入路，以傷椎為中心，將兩側椎旁肌剝離至傷椎以及上下胸椎棘突，徹底暴露椎板。分別于病灶上、下1～2個椎體兩側椎弓根上置入螺釘。C臂機透視下固定釘棒系統。再使患者呈側臥狀態，采用側前方入路，從嚴重病變側進入后行肋骨橫突切除術，徹底暴露病灶，清除結核死骨、膿腫以及肉芽、壞死椎間盤組織。術后在缺損區放置抗結核藥物，置引流管。

1.4 術后處理① 觀察3組患者的生命體征，注意補充足夠的營養，維持電解質平衡。② 24 h引流液<50 ml時拔除引流管。③ 3組患者均進行16～24周抗結核藥物治療，期間定時復查，根據其不同復查結果決定是否停藥。

1.5 觀察指標① 手術時間，術中出血量。② 術前、術后3個月及末次隨訪時ESR、CRP和病變椎體Cobb角。③ 術后并發癥。

2 結果

84例患者均隨訪1年。

2.1 3組手術時間、術中出血量比較見表1。手術時間、術中出血量C組明顯短(少)于A組和B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 3組患者手術時間、術中出血量比較

2.2 3組手術前后ESR和CRP比較見表2。術后3個月及末次隨訪時，3組ESR、CRP水平均明顯低于術前(P<0.05)，且C組明顯低于A組和B組(P<0.05)。

2.3 3組手術前后病變椎體Cobb角比較見表3。術后3個月及末次隨訪時，3組Cobb角均明顯低于術前(P<0.05)，且C組明顯低于A組和B組(P<0.05)。

2.4 3組術后并發癥比較3組患者術后均發生并發癥，經非手術治療均痊愈。A組：胸腔積液2例，竇道形成1例，單側腰大肌膿腫1例，總發生率為14.28%(4/28)；B組：胸腔積液1例，竇道形成2例，單側腰大肌膿腫1例，總發生率為14.28%(4/28)；C組:胸腔積液1例，竇道形成1例，單側腰大肌膿腫1例，總發生率為10.71%(3/28)；3組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 3組患者手術前后ESR和CRP比較

與術前比較：*P<0.05；與C組比較：△P<0.05

表3 3組患者手術前后病變椎體Cobb角比較

與術前比較：*P<0.05；與C組比較：△P<0.05

2.5 3組典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，26歲，T9～10結核，行前路手術治療 A.術前MRI,顯示椎體破壞伴周圍膿腫；B.術前CT,顯示骨質破壞伴周圍軟組織腫脹；C.術后1周X線片，顯示植骨及內固定良好；D.術后1年CT，顯示骨融合，節段高度維持良好 圖2 患者，男，38歲，T10～11結核，行后路手術治療 A.術前MRI，顯示椎體破壞伴膿腫；B.術前CT，顯示骨質破壞伴周圍軟組織腫脹；C.術后1周X線片，顯示植骨及內固定良好；D.術后1年CT，顯示骨融合良好，節段高度維持良好 圖3 患者，男，48歲，T11～12結核，行前后路聯合手術治療 A.術前MRI，顯示椎體破壞伴膿腫；B.術前CT，顯示骨質破壞伴軟組織腫脹；C.術后1周X線片，顯示植骨及內固定良好；D.術后1周CT，顯示植骨充分，內固定良好；E.術后1年CT，顯示骨融合良好

3 討論

目前，治療胸椎結核的主要方法為抗結核化療結合外科手術。以往多采用前路手術治療胸椎結核，對患者進行病灶清除、植骨融合，但在治療胸椎結核上，前路手術難以維持后凸矯形效果，且病灶徹底清除后缺損區植骨的兩端在長時間壓迫下極易產生下沉等問題[5-6]。

后路手術對椎體破壞程度低、后凸畸形較輕患者的治療效果滿意，不僅有效改善患者的神經功能，且有效矯正患者后凸畸形[7-8]；但對于結核病灶的清除是否完整、內固定系統的支撐是否穩定、復發情況仍存在較大疑問[9-10]。相對于前路、后路手術治療，前后路聯合手術治療在清除病灶、減壓、植骨的同時，能夠有效構建并保持內部系統穩定，減少融合范圍，避免出現因前路手術帶來的過多破壞而導致的亞健康狀態，減少患者病情復發，且有利于恢復椎體高度[11-13]；同時較后路手術的固定效果更顯著，避免后凸畸形的加重，不僅能夠有效維持椎骨穩定性，且使植骨融合率得到極大提高，加快術后恢復時間，后凸畸形恢復效果明顯，同時也避免了長時間前路植骨矯正帶來的固定松動、斷裂、矯正丟失等情況[14-15]。

本研究顯示，與前路手術、后路手術比較，前后路聯合手術治療胸椎結核患者，手術時間更短，術中出血量更少；術后3個月及末次隨訪時ESR、CRP水平、Cobb角3組均明顯低于術前，前后路聯合手術患者均明顯低于前路手術、后路手術患者，提示前后路聯合手術治療胸椎結核效果顯著。

綜上所述，3種入路手術治療胸椎結核均取得良好療效，相較于前路、后路手術治療，前后路聯合手術治療的臨床效果更為滿意。