推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的路徑與對(duì)策

馬穎穎　申曙光

內(nèi)容提要 醫(yī)藥衛(wèi)生治理是國(guó)家治理的重要組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)治理、醫(yī)療保障治理和藥品供應(yīng)保障治理是醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系中緊密聯(lián)系、互為支撐的三項(xiàng)基本要素。在新冠肺炎疫情防控與救治中，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系在整體上經(jīng)受住了“大考”，但也存在明顯的不足和治理短板。從更深層次和更廣范圍來(lái)看，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長(zhǎng)效機(jī)制是優(yōu)化能夠適應(yīng)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化。為此，要實(shí)現(xiàn)健康干預(yù)重點(diǎn)、治理手段、醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)療保障目標(biāo)等四個(gè)方面的路徑轉(zhuǎn)變，構(gòu)建具有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生長(zhǎng)效治理體系，促進(jìn)治理能力向著專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎疫情 醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系 實(shí)現(xiàn)路徑 關(guān)鍵對(duì)策

〔中圖分類號(hào)〕13630.8;R197.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕 0447—662X（2020）06—0104—08

一、引言

由新型冠狀病毒（COVID-19）所引發(fā)的肺炎疫情（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎疫情”），造成了廣泛而嚴(yán)重的生命健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響，也給包括中國(guó)在內(nèi)的全世界醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保障體系帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。從本質(zhì)上看，此次新冠肺炎疫情屬于突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，具有成因多樣性、后果復(fù)雜性、傳播廣泛性、群體性等特征。通過(guò)總結(jié)本次疫情的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從更深層次和更廣范圍對(duì)完善我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系及其相關(guān)政策進(jìn)行中長(zhǎng)期維度的探討，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系是國(guó)家治理體系的重要組成部分，直接影響著突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防、救治、救助、管理的效率和效果。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和“新醫(yī)改”的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，并已建成覆蓋13.5億人口的“全民醫(yī)保”體系，在方便群眾就醫(yī)、減輕看病用藥負(fù)擔(dān)上取得了顯著成效。從整體上來(lái)看，此次疫情防控中，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系經(jīng)受住了“大考”。在肯定總體成效的同時(shí)，應(yīng)該深刻地認(rèn)識(shí)到此次疫情也暴露出我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理方面的一些不足和短板，具體包括：重“治”輕“防”，疾控事業(yè)發(fā)展滯后;公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療體系協(xié)調(diào)有限;應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的人員和物資設(shè)備不足;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用未能得到很好的發(fā)揮等。疫情治理中暴露出的短板問(wèn)題為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理的進(jìn)一步優(yōu)化指明了方向，我國(guó)在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領(lǐng)域采取的一系列行之有效的應(yīng)對(duì)策略也為醫(yī)藥衛(wèi)生治理手段創(chuàng)新提供了經(jīng)驗(yàn)。

從外部環(huán)境的變化來(lái)看，隨著現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)因素和種類不斷增加，再加上食品衛(wèi)生、環(huán)境污染等問(wèn)題的惡化，我國(guó)已進(jìn)入典型的“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”。新世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)傳染病疫情總體發(fā)展形勢(shì)雖然穩(wěn)中有降，但是新發(fā)傳染性疾病多發(fā)、頻發(fā)，對(duì)維持健康提出了新的要求。2003年的SARS、2009年的甲型H1N1流感、2010年的人感染高致病性禽流感，以及近期爆發(fā)的新冠病毒肺炎等新發(fā)傳染病相繼出現(xiàn)。由于新發(fā)傳染病多數(shù)為首發(fā)傳染病，人類對(duì)其發(fā)病原因、傳播途徑、健康危害以及診斷和治療措施都知之甚少，易在短時(shí)期內(nèi)造成大量人口的傷害和疾病問(wèn)題，對(duì)國(guó)家安全、全球安全和人類健康造成嚴(yán)重威脅。在這種新形勢(shì)下，亟需根據(jù)新發(fā)傳染病的特征出臺(tái)針對(duì)性措施，構(gòu)建適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)特征的醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系。

從更深層次的中長(zhǎng)期維度來(lái)看，應(yīng)對(duì)重大疫情，或者說(shuō)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的根本路徑和長(zhǎng)效機(jī)制是強(qiáng)化能夠適應(yīng)“現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)”特征的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化。本文基于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系的基本要素和內(nèi)容，深入分析此次疫情防控中醫(yī)藥衛(wèi)生治理方面的經(jīng)驗(yàn)和不足，研究并提出進(jìn)一步完善的路徑和對(duì)策，以期為構(gòu)建中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系提供依據(jù)。

二、疫情防控中的醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系：基本要素、優(yōu)勢(shì)及局限

根據(jù)黨的十九屆四中全會(huì)《關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問(wèn)題的決定》，國(guó)家治理領(lǐng)域中的一個(gè)重大問(wèn)題是“強(qiáng)化提高人民健康水平的制度保障”，要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障水平。”可見(jiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生治理是國(guó)家治理的重要組成部分，關(guān)系到人民健康需求的滿足和健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1.我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系的基本要素

國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化做出了重要部署，明確提出要堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)上取得新突破。這五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)歸納起來(lái)主要涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)三個(gè)領(lǐng)域的綜合改革。結(jié)合相關(guān)學(xué)者的觀點(diǎn)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系主要包含三個(gè)緊密聯(lián)系、互為支撐的基本要素，分別是：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的治理、醫(yī)療保障體系的治理以及藥品供應(yīng)保障體系的治理。其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是直接提供醫(yī)療和健康服務(wù)的供給體系，醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力實(shí)現(xiàn)的重要保障。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為供給方，由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，旨在為個(gè)體或群體提供疾病診療、健康促進(jìn)和維護(hù)等服務(wù)，其目標(biāo)是保障人的身體、精神和社會(huì)適應(yīng)性都處于良好的狀態(tài)。截至2019年11月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量已達(dá)101.4萬(wàn)個(gè)，其中，醫(yī)院3.4萬(wàn)個(gè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)96萬(wàn)個(gè)、專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.7萬(wàn)個(gè)。2019年1月至11月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)77.5億人次。公立醫(yī)院的快速擴(kuò)張使得我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給能力大大增強(qiáng)，但也在很大程度上造成了資源配置失衡。因此，近年來(lái)，在“新醫(yī)改”的推動(dòng)下，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系治理的核心任務(wù)是堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共物品性質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的均等化。

醫(yī)療保障作為醫(yī)療費(fèi)用最大的支付渠道，通過(guò)分擔(dān)居民經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以提高醫(yī)療服務(wù)供給體系的服務(wù)范圍，還可以通過(guò)支付方式設(shè)計(jì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。隨著“全民醫(yī)保”體系建設(shè)的不斷完善，我國(guó)已基本建成“三橫兩縱”的醫(yī)療保障體系。“三橫”是指醫(yī)療保障體系包含三種保障層次，以覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系為“主體層”，以面向貧困人群的醫(yī)療救助體系為“保底層”，以滿足高層次、多樣化需求為目標(biāo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)體系為“補(bǔ)充層”。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系中覆蓋人數(shù)最多、資金收支最大的主體制度安排，“兩縱”主要指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度框架，包括面向企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)和面向城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度。近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋面不斷擴(kuò)大，目前已發(fā)展成為全球覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，參保人數(shù)逾13.5億人;保障水平也得到大幅提升，實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到50%以上，低收入人群的實(shí)際報(bào)銷比例普遍高于60%;醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行，截至2019年末，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)2.69萬(wàn)億元。藥品供應(yīng)保障體系則是醫(yī)療衛(wèi)生體系順暢運(yùn)行的后方補(bǔ)給。藥品供應(yīng)保障體系的治理主要是指藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革，以保障藥品安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充分。②我國(guó)一系列藥品供應(yīng)保障改革措施的實(shí)施，如公立醫(yī)院藥品零差價(jià)銷售、藥品招標(biāo)采購(gòu)、第三方藥品電子交易新模式等，推進(jìn)了藥品回到真實(shí)成本，大大減輕了群眾用藥負(fù)擔(dān)。

2.疫情防控中我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系的優(yōu)勢(shì)及局限

此次重大疫情是對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系的全面檢驗(yàn)。現(xiàn)有體系在發(fā)揮出制度優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也存在一些短板和不足。

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系在重大疫情治理中的優(yōu)勢(shì)

首先，自上而下的統(tǒng)籌部署是醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系制度優(yōu)勢(shì)得以發(fā)揮的重要前提。自疫情出現(xiàn)以來(lái)至2020年4月22日，中共中央政治局常委會(huì)先后于1月25日、2月3日、2月12日、2月19日、2月26日、3月4日、3月18日、3月27日、4月8日、4月17日召開(kāi)了十次關(guān)于新冠肺炎疫情防控的會(huì)議，要求“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”，并對(duì)醫(yī)療救治、藥品和救治物資供應(yīng)、救治費(fèi)用保障、疫苗和藥物研發(fā)等相關(guān)工作做出統(tǒng)籌部署和安排。自上而下的統(tǒng)籌安排為醫(yī)療、醫(yī)保、藥品供應(yīng)、公共衛(wèi)生等多方面防疫工作的有序開(kāi)展提供了切實(shí)有效的指引。

其次，近年來(lái)全國(guó)醫(yī)療資源總量的不斷增加為疫情救治提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。隨著各級(jí)政府在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域投入的不斷增加，我國(guó)醫(yī)療健康事業(yè)加快發(fā)展，已形成覆蓋全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。截至2018年，國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入連續(xù)六年增長(zhǎng)超過(guò)11%。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)人才數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，這使得在此次疫情發(fā)生時(shí)，我國(guó)能夠迅速建立“一省包一市”的對(duì)口支援關(guān)系。29個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）共派出超過(guò)4萬(wàn)余名呼吸、感染、重癥、麻醉等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，以及一大批護(hù)理人員支持湖北武漢，為“應(yīng)收盡收”、及時(shí)救治創(chuàng)造了條件。

再次，醫(yī)療保障相關(guān)報(bào)銷政策為應(yīng)對(duì)疫情做出了及時(shí)調(diào)整。我國(guó)“常規(guī)性”的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)在應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件時(shí)面臨很多阻礙，如地區(qū)之間制度割裂，因身份界限造成的待遇水平差異，“三大目錄”報(bào)銷范圍導(dǎo)致用藥限制，起付線、封頂線等規(guī)則使患者承受巨大醫(yī)療費(fèi)用壓力，藥品招標(biāo)采購(gòu)流程影響了用藥可及性等。為保障疫情發(fā)生后的及時(shí)救治，國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，提出了“兩個(gè)確保”要求：一方面，為確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，醫(yī)保對(duì)于確診和疑似患者全部實(shí)行先救治、后結(jié)算，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障的作用。廣東省、浙江省等地區(qū)也及時(shí)調(diào)整，建立了應(yīng)對(duì)疫情的臨時(shí)性報(bào)銷政策。例如，廣東省將確認(rèn)疑似和確診的參保人的全部醫(yī)療費(fèi)用納入到醫(yī)保支付范圍，取消起付線和目錄限制，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助;將定點(diǎn)和非定點(diǎn)所有醫(yī)院救治的費(fèi)用均納入醫(yī)保支付范圍;突破對(duì)異地就醫(yī)患者的原有報(bào)銷規(guī)定，先救治后結(jié)算，不降低報(bào)銷比例。截至4月6日，全國(guó)各地區(qū)新冠確診和疑似患者的醫(yī)保結(jié)算，涉及總費(fèi)用約為14.86億元，其中，醫(yī)保基金支付9.9億元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)66.6%，剩余部分由財(cái)政資金給予補(bǔ)助。另一方面，為確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)調(diào)整定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算指標(biāo)，并預(yù)付專項(xiàng)資金減輕醫(yī)院墊付壓力。截至3月19日，各地醫(yī)保部門(mén)累計(jì)撥付資金193億元。醫(yī)療保障政策的及時(shí)調(diào)整解決了患者和醫(yī)院的“后顧之憂”，這在很大程度上得益于我國(guó)“全民醫(yī)保”的制度基礎(chǔ)及其良好的基金運(yùn)行狀況。

最后，藥品供應(yīng)政策的同步支持。一方面，醫(yī)療保障部門(mén)建立了有序的藥品供應(yīng)保障制度，開(kāi)通藥品招標(biāo)采購(gòu)“綠色通道”，對(duì)于疫情所需的藥品、耗材直接掛網(wǎng)采購(gòu)或由醫(yī)院自主采購(gòu)，不受備案比例和數(shù)量的限制。另一方面，為緩解醫(yī)療物資供應(yīng)緊張，國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)打破常規(guī)監(jiān)管模式，建立應(yīng)急審批通道，幫助醫(yī)用器械生產(chǎn)企業(yè)合法合規(guī)地加快醫(yī)用防護(hù)物資生產(chǎn)。以防護(hù)服生產(chǎn)為例，截至3月27日，全國(guó)共有醫(yī)用防護(hù)服注冊(cè)證280張，其中應(yīng)急審批239張;生產(chǎn)企業(yè)323家，應(yīng)急審批191家。

（2）我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理“短板”

第一，重“治”輕“防”，公共衛(wèi)生和疾病防控體系建設(shè)不足。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)主要集中于公立醫(yī)院、藥品供應(yīng)、基層醫(yī)療、醫(yī)療保障支付等領(lǐng)域，對(duì)于公共衛(wèi)生體系、尤其是疾病防控方面的投入和發(fā)展相對(duì)不足。可以說(shuō)，公共衛(wèi)生與傳染病防治是我國(guó)經(jīng)濟(jì)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的落后領(lǐng)域。SARS過(guò)后，我國(guó)的公共衛(wèi)生體系建設(shè)在短期內(nèi)獲得了快速發(fā)展，2003年國(guó)內(nèi)已有疾控中心3584個(gè)，然而，到2019年11月，全國(guó)疾控中心下降到3456個(gè)，下降了3.6%;與疾控機(jī)構(gòu)數(shù)量下降形成鮮明對(duì)比的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的穩(wěn)步增長(zhǎng)，從2003年至2019年增長(zhǎng)了20.5%（見(jiàn)圖1）。更為嚴(yán)重的是，應(yīng)急人員隊(duì)伍也呈現(xiàn)出數(shù)量不足、流失嚴(yán)重、整體學(xué)歷偏低等特點(diǎn)。有關(guān)調(diào)查顯示，2002年至2012年問(wèn)，全國(guó)疾控中心平均在崗人數(shù)下降了11%，2017年與2010年相比，全國(guó)疾控中心人員總數(shù)也減少了2.42%。這導(dǎo)致基層在傳染病識(shí)別和重大突發(fā)傳染病疫情應(yīng)對(duì)方面能力的不足。

第二，公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療體系聯(lián)動(dòng)不強(qiáng)。在流感監(jiān)測(cè)和傳染病防控等工作中，公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作不暢、聯(lián)動(dòng)不強(qiáng)，難以實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn);在臨床治療中，往往也容易忽略人群疾病流行模式的改變;醫(yī)學(xué)教育中臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)交叉相對(duì)較少;部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中也存在將公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)割裂考慮的現(xiàn)象。

第三，應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的人員和物資設(shè)備缺乏。現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系中缺乏處理重大傳染病疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專業(yè)隊(duì)伍，傳染病專科醫(yī)院日漸萎縮。以此次疫情最為嚴(yán)重的武漢市為例，其作為一個(gè)擁有1400萬(wàn)人口的大城市，全市專門(mén)的傳染病醫(yī)院僅有兩家（金銀譚醫(yī)院和肺科醫(yī)院），共900多張床位，平均每萬(wàn)人僅擁有0.64張床位，遠(yuǎn)低于國(guó)家規(guī)定的每萬(wàn)人1.2～1.5張傳染病床位的標(biāo)準(zhǔn)。一些綜合性醫(yī)院感染病區(qū)專業(yè)設(shè)施與能力不足，隔離病房和普通病區(qū)規(guī)劃不合理，院感應(yīng)急處置能力較弱，在此次疫情中，致使缺乏防護(hù)物資的醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作，甚至大面積感染。部分二級(jí)醫(yī)院甚至缺乏常規(guī)搶救設(shè)備，嚴(yán)重影響了病例救治。

圖1 全國(guó)疾病預(yù)防控制中心與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量發(fā)展趨勢(shì)對(duì)比

第四，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限。數(shù)量眾多、分布廣泛的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疫情防治中的優(yōu)勢(shì)和力量體現(xiàn)較少。主要表現(xiàn)在：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員疫情應(yīng)急和處置的綜合素質(zhì)不高，疫情初期大量的疑似病人和一般感冒病人均涌向少數(shù)三級(jí)醫(yī)院，造成醫(yī)療資源的擠占，也致使感染人群無(wú)法獲得及時(shí)的“識(shí)別”、分類與救治，并在擁擠和長(zhǎng)時(shí)期等候過(guò)程中面臨交叉感染的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)路徑

從滿足健康需求的角度看，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化的核心即為健康需求的滿足。隨著健康風(fēng)險(xiǎn)的加劇以及人們健康需求的轉(zhuǎn)型升級(jí)，政府及其相關(guān)部門(mén)作為居民健康需求滿足的責(zé)任主體，要通過(guò)深化改革，進(jìn)一步提升醫(yī)藥衛(wèi)生長(zhǎng)效治理水平，使廣大人民群眾公平地享有安全、優(yōu)質(zhì)、高效的健康服務(wù)。我們將結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系的基本要素，從健康干預(yù)的重點(diǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生治理手段、醫(yī)療服務(wù)模式以及醫(yī)療保障的發(fā)展目標(biāo)四個(gè)方面，分析當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生治理存在的局限性，提出新形勢(shì)下醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)路徑。其中，健康干預(yù)的重點(diǎn)關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)領(lǐng)域政策發(fā)展的方向，醫(yī)藥衛(wèi)生治理手段關(guān)系到政策運(yùn)行的整體效率，醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)療保障支付是醫(yī)藥衛(wèi)生治理的重點(diǎn)任務(wù)。

1.健康干預(yù)的重點(diǎn)：從“治療為中心”向“預(yù)防為中心”轉(zhuǎn)變

過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，我國(guó)健康干預(yù)的重點(diǎn)是提升疾病治療水平，各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展以大醫(yī)院的擴(kuò)張為主要內(nèi)容，專注于高水平診療技術(shù)的發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)不足，對(duì)慢性病預(yù)防、健康管理等方面的重視不夠，基于預(yù)防保健、健康維護(hù)與健康促進(jìn)的相關(guān)行業(yè)與產(chǎn)業(yè)也一直未得到充分發(fā)展。現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論提出，風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)注重對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的管理而不是對(duì)事故的處理。對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)因素的管理即體現(xiàn)為以預(yù)防為主的思想。隨著生活方式的多樣化，以及人口老齡化的加速，影響人群健康的風(fēng)險(xiǎn)因素也隨之增加，以腫瘤、心腦血管病、糖尿病、高血壓和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病已經(jīng)成為威脅我國(guó)公眾健康的主要問(wèn)題。顯然，新時(shí)代人類疾病譜的變化對(duì)健康干預(yù)提出了更高要求，“治療為主”的理念已經(jīng)不能適應(yīng)人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求。黨的十九大報(bào)告和健康中國(guó)建設(shè)戰(zhàn)略提出了“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的健康指導(dǎo)方針，為實(shí)現(xiàn)全民健康指明了方向。因此，未來(lái)如何將既定的“預(yù)防為主”方針進(jìn)一步落實(shí)，變“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”為“主動(dòng)預(yù)防”，是醫(yī)藥衛(wèi)生治理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容和發(fā)展方向。

2.醫(yī)藥衛(wèi)生治理手段：從“碎片化”治理向整體性治理轉(zhuǎn)變

理論上，醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系是一個(gè)包含了眾多要素和主體的復(fù)雜體系，醫(yī)藥衛(wèi)生體系的治理必須是系統(tǒng)、整體、協(xié)調(diào)性治理。而實(shí)際上，由于不同部門(mén)之間法律規(guī)則和工作機(jī)制存在差異，溝通協(xié)調(diào)成本高，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生治理呈現(xiàn)出一種碎片化的治理狀態(tài)。府際之間的橫向合作障礙是醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)同治理的重要瓶頸。一方面，傳統(tǒng)以職能部門(mén)為依托的“分類管理、分級(jí)負(fù)責(zé)和屬地管理”模式在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，容易出現(xiàn)應(yīng)急救援隊(duì)伍參差不齊，救援物資重復(fù)配置，部門(mén)之間各自為政、缺乏協(xié)作等弊端。在此次疫情治理中，各地區(qū)成立的疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組和指揮部雖然能起到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和跨部門(mén)協(xié)調(diào)指揮作用，在特定時(shí)期是十分必要的，但是，如果不能將這種臨時(shí)機(jī)構(gòu)的組織管理經(jīng)驗(yàn)及時(shí)總結(jié)并轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效的行政措施，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)“治本”的效果。另一方面，我國(guó)醫(yī)改目前已步入“深水區(qū)”，面臨著一系列深層次矛盾與阻力，這導(dǎo)致醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在政策制定與執(zhí)行環(huán)節(jié)未能形成合力，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、基本藥物制度實(shí)施、分級(jí)診療制度建立等多項(xiàng)改革工作中的銜接性和協(xié)調(diào)性不足。

鑒于此，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要手段是克服碎片化，形成協(xié)同與連續(xù)性。要實(shí)現(xiàn)全面統(tǒng)籌，在進(jìn)一步鞏固“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革基礎(chǔ)的同時(shí)，補(bǔ)齊短板，推進(jìn)“四方協(xié)同”，即促進(jìn)公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系更加緊密地協(xié)調(diào)與銜接，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防與健康促進(jìn)、事中治療和保健、事后康復(fù)護(hù)理相結(jié)合的全過(guò)程治理。需要重點(diǎn)協(xié)作的領(lǐng)域有：加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)在疾病預(yù)防和傳染病防控方面的有效銜接;促進(jìn)醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生資金在基層預(yù)防、健康管理等方面的統(tǒng)籌使用;強(qiáng)化衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)在分級(jí)診療上的協(xié)調(diào)推進(jìn);提高醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能，運(yùn)用智能化、精細(xì)化的監(jiān)管方式，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

3.醫(yī)療服務(wù)模式：從“層級(jí)型”醫(yī)療服務(wù)向整合型醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)被劃分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，每一級(jí)醫(yī)院又有不同等級(jí)，形成了一種“層級(jí)型”醫(yī)療服務(wù)供給模式。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的溝通和協(xié)作較少，甚至處于無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)，不利于居民獲得連續(xù)、有效、適宜的服務(wù)。具體而言，醫(yī)療衛(wèi)生供給面臨一系列亟待解決的問(wèn)題和難題：醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，特別是優(yōu)質(zhì)資源缺乏;城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間資源配置結(jié)構(gòu)失衡，影響健康的公平可及;不同類別、層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)作，影響醫(yī)療資源供給效率;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足，分級(jí)診療有待進(jìn)一步加強(qiáng);人才隊(duì)伍建設(shè)不足，尤其是全科醫(yī)生和應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍的數(shù)量和素質(zhì)均有待提高。此次疫情救治當(dāng)中出現(xiàn)的一系列問(wèn)題實(shí)際上也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式不適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求的反映，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通、協(xié)作，能夠提供有效服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量有限，加劇了疫情救治初期的“看病難”問(wèn)題。

為著力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)的不平衡、不充分問(wèn)題，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》從健康中國(guó)建設(shè)的原則、目標(biāo)、內(nèi)容等方面均提出要構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式以初級(jí)衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)，推進(jìn)健康管理，降低醫(yī)療成本，通過(guò)不同類型和層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密合作，為居民提供集健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、醫(yī)療診斷、康復(fù)護(hù)理于一體的無(wú)縫隙服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。構(gòu)建覆蓋全方位、全周期、整合型醫(yī)療服務(wù)模式是發(fā)展優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療服務(wù)的方向，也是健康領(lǐng)域供給側(cè)平衡充分發(fā)展的突破口。