兩種內膜準備方案在凍融胚胎移植的結局分析

楊潔 鄭文玲 古昕茹

不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活，同居一年或以上而未妊娠者。近些年來不孕癥的發生率不斷升高，對家庭幸福造成了一定的影響[1]。輔助生殖技術是幫助不孕癥患者妊娠的重要技術，其中凍融胚胎移植技術作為體外受精-胚胎移植技術中的重要補充，它具有提高胚胎利用率，無需患者促排卵治療，提高累積妊娠率，具有經濟實惠且安全穩定的效果，同時能夠有效降低新鮮周期卵巢過度刺激風險，從而減少輔助生殖技術并發癥的發生[2-3]。在應用該技術時，最關鍵的環節在于移植時機與子宮內膜準備方案[4]。臨床上常見的內膜準備方案有自然周期、激素替代周期、促排卵周期以及GnRHa 降調節聯合激素替代周期四種內膜方案，促排卵周期適用于月經不規則又不耐受激素治療患者；GnRHa 降調節聯合激素替代周期常常用于反復種植失敗、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等患者[5]，2019 年本中心上述兩種內膜準備方案例數較少，故本次研究自然周期和激素替代周期兩種常見的內膜準備方案在凍融胚胎移植中結局，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

觀察分析2019 年1 月—2019 年12 月在本院生殖中心接受凍融胚胎移植的不孕不育患者共450 例，其中自然周期組（A組）218 例，激素替代周期組（B 組）232 例，所有患者均知情且簽署同意書，并經醫院倫理委員會批準。兩組患者數據采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料采用獨立樣本t 檢驗，計數資料差異采用χ2檢驗，P ＜0.05 時為差異有統計學意義。結果如表1，兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法

凍融胚胎方法及評價標準：新鮮周期胚胎移植后或由于各種原因取消新鮮移植的，如有可冷凍胚胎，D3 卵裂期胚胎冷凍選擇胚胎評分400 或者細胞數≥5、碎片≤25%、卵裂球非嚴重不均且無多核現象的胚胎；囊胚冷凍選擇發育達到3 期及以上，內細胞團與滋養層不同時為C 級的囊胚，征得患者同意后予胚胎冷凍，采用玻璃化冷凍快速復蘇法。解凍之后評估胚胎狀況，合格標準為解凍后胚胎完整卵裂球數量≥50%；復蘇的囊胚培養1 小時后可見囊胚腔擴張。若卵裂球均存活無損傷判定為全部存活。

自然周期：既往月經規律有排卵者。根據月經周期的長短決定超聲監測開始的時間。一般在月經第10 ～12 天開始行陰道超聲檢查觀察卵泡發育情況以及內膜厚度，當卵泡直徑達14 mm，結合尿和血黃體生成素，通過B 超確定排卵日期，排卵日開始給黃體酮支持治療，排卵后第3 天移植D3 胚胎或排卵后第5 天移植囊胚。胚胎移植后12 ～14 天查血β-HCG 檢查后確認患者妊娠，繼續黃體支持治療8 周，黃體支持藥物有口服地屈孕酮（10 mg/片，荷蘭Abbott Healthcare Products B.V，批準文號：H20150346），每天2 次，每次10 mg；陰道塞雪諾同（90m g/支，默克雪蘭諾公司，批準文號：H20140552），每天1 次，每次90mg。

激素代替周期方法：先行陰道B 超檢查，同時檢測雌二醇水平。本次研究入選患者均未服用口服避孕藥或促性腺激素拮抗劑治療，排卵周期欠規律或自然周期子宮內膜生長不良。口服補佳樂（戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038），月經第2 ～5 天口服劑量為4 mg/d，第6 ～9天增加至6 mg/d，第10 ～13 天量至6 ～9 mg/d。用藥結束后行陰道B 超檢查觀察子宮內膜厚度，并檢測雌二醇水平。若內膜厚度＜ 8 mm，則繼續用藥3 d。當內膜厚度≥8 mm，且雌二醇水平≥100 pg/mL 時，肌注黃體酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828）轉化子宮內膜，第1、2、3、4 天注射劑量分別為20、40、60、60 mg。黃體酮轉化第4 天上午解凍移植第三天的胚胎，轉化第6 天上午解凍移植囊胚，移植后給予雌孕激素治療。若胚胎移植后12 ～14 天查血β-HCG 檢查后確認患者妊娠，需要維持激素治療直到妊娠第8 周，補佳樂用法同上，黃體支持藥物有口服地屈孕酮，每天2 次，每次20 mg；陰道塞雪諾同，每天1 次，每次90 mg。之后逐漸減小劑量，定期隨訪觀察胚胎發育情況。

1.3 觀察指標

比較分析兩組患者妊娠結局的指標，臨床妊娠率、胚胎種植率及早期流產率等情況。

臨床妊娠的判斷標準：移植后12 ～14 天測尿HCG 陽性，血HCG ≥20 IU/L，移植后28 天B 超檢查可見孕囊（包括異位妊娠）。

胚胎種植的判斷標準：指胚胎移植后著床的胚胎數目，包括異位妊娠和宮內妊娠。

早期流產的判斷標準：孕12 周前B 超提示胎兒發育停止或妊娠終止。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料用（）表示，采用t 檢驗，計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 時為差異有統計學意義。

2 結果

A 組、B 組的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產率等差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2，但激素替代組臨床妊娠率、胚胎著床率略高，與激素替代組年齡偏年輕、移植囊胚比例偏大等有關。

3 討論

不孕癥可分為原發性和繼發性，前者出現在未生育史的患者中，后者則出現既往有妊娠史的患者[6]。引起不孕癥的原因有很多，包括盆腔輸卵管粘連、排卵障礙、卵巢功能下降、子宮內膜異位癥、宮頸疾病、精子因素以及自體免疫疾病等[7]。隨著人們生活環境以及生活習慣的改變，不孕癥的發生率不斷提高，而輔助生育技術的出現則能夠有效幫助不孕癥患者妊娠。胚胎移植是凍融胚胎移植的關鍵環節，但是對于移植時機有著較為嚴苛的要求，這與患者子宮內膜厚度有著密切的相關性，需要做好內膜準備方案。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者的妊娠結局 [%（例數/總例數）]

自然周期適用于月經周期正常且排卵規律的患者，此類患者由于內分泌正常，僅需要觀察子宮內膜變化情況，當子宮內膜厚度以及性激素水平達到適用證時，即可進行胚胎移植[8]。激素代替治療周期適用于月經不規律、排卵障礙以及自然周期子宮內膜生長不良的患者，它通過模擬生理狀態血清激素變化，使血清雌激素水平升高與內膜厚度增加同步化，促進子宮內膜轉化為接受狀態，與胚胎發育同步[9-10]。

患者的年齡與凍融胚胎移植成功率有密切的相關性，這可能是由于隨著年齡的增長，胚胎凍存率不斷下降，加上卵巢功能下降，排卵數量也不斷減少，能夠利用的胚胎也不斷下降，這也是高齡女性凍融胚胎移植失敗的主要原因[11]。激素代替周期移植與自然周期移植的適用證不同，前者常常適用于月經不規則的女性，而后者適用于月經規則的女性。內膜厚度是影響胚胎移植之后發育的重要因素，臨床研究發現當內膜厚度＜7 mm時妊娠概率較低，當內膜厚度＞8 mm 時妊娠率較高[12]。因此對于月經不規則的患者，可以通過激素代替療法來改善內膜厚度，從而提高妊娠率。本次研究中兩組患者年齡、不孕年限、移植胚胎數、移植囊胚比例、轉化日子宮內膜厚度等差異均無統計學意義（P ＞0.05）；A 組、B 組的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產率等差異無統計學意義（P ＞0.05），但激素替代組臨床妊娠率、胚胎著床率略高，與激素替代組年齡偏年輕、移植囊胚比例偏大等有關。從結果來看，兩種準備方法各有其特點和效果，對于月經不規則，排卵障礙和自然周期內膜偏薄的患者，可以通過外源性激素代替治療使子宮內膜的生長發育，它給藥簡便，監測次數少，計劃性強和周期取消率低等優勢，也便于臨床醫生更好地安排工作；對于月經規則且卵巢功能正常的患者，自然周期更加符合生理要求，對內分泌干擾最小，子宮內膜容受性較好優勢。

綜上所述，在凍融胚胎移植中自然周期組與激素替代周期均可獲得較好的臨床結局，可根據病情、患者及醫生的時間安排等選擇合適的內膜準備方案。