多媒體視功能訓(xùn)練對(duì)術(shù)后雙眼視覺(jué)功能的影響

劉芳 熊?chē)?guó)平 彭超 羅小柳 劉玉愛(ài)

斜視是引起雙眼視覺(jué)功能異常的高危因素。斜視患者因眼位偏斜，雙眼的協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞，從而引起復(fù)視和混淆視，進(jìn)而引起視覺(jué)抑制，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、三級(jí)視功能異常的情況。雙眼視覺(jué)功能分為同時(shí)視、融合和立體視。對(duì)于成人斜視患者，往往因發(fā)病年齡低，患病時(shí)間長(zhǎng)，雙眼三級(jí)視功能多基本喪失。近來(lái)的研究認(rèn)為，成人共同性斜視患者經(jīng)歷手術(shù)后，仍有一部分患者能重建立體視功能，但較兒童斜視患者術(shù)后恢復(fù)效果更不明顯[1]。但是人腦的視覺(jué)功能具有可塑性，對(duì)于斜視術(shù)后的患者仍有可能通過(guò)雙眼視覺(jué)功能訓(xùn)練得以進(jìn)一步提高或維持斜視的手術(shù)效果[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)成人共同性斜視患者術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的雙眼視覺(jué)功能進(jìn)行對(duì)比，研究多媒體視功能訓(xùn)練對(duì)斜視術(shù)后雙眼視覺(jué)功能的影響，并探討斜視患者術(shù)后需要維持視功能訓(xùn)練時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 資料

選取本院2016 年1 月—2019 年1 月行斜視矯正術(shù)的93 例共同性斜視成人患者。其中女性41 例，男性52 例，平均年齡（24.2±3.6）歲（年齡18 ～45 歲）。所有患者術(shù)前裸眼或矯正視力均≥0.6，雙眼最佳矯正視力相差不超過(guò)2 行。入選患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組48 例，男28 例，女20 例，外斜視37例，內(nèi)斜視11例，發(fā)病年齡為生后3個(gè)月～15歲，平均（7.1±2.3）歲，病程18 ～30 年，平均（22.1±3.1）年，共同性外斜視患者平均斜視度為（58.7±14.6）Δ，共同性?xún)?nèi)斜視患者平均斜視度（45.3±5.2）Δ，術(shù)前具備融合功能患者8 例，具備遠(yuǎn)立體視者3 例，具備近立體視者3 例。對(duì)照組45 例，男24 例，女21 例，外斜視35 例，內(nèi)斜視10 例，發(fā)病年齡為生后4 個(gè)月～16 歲，平均（7.9±2.6）歲，病程19 ～29 年，平均（23.5±4.3）年，共同性外斜視患者平均斜視度為（60.7±13.4）Δ，共同性?xún)?nèi)斜視患者平均斜視度（43.3±4.6）Δ，術(shù)前具備融合功能患者6 例，具備遠(yuǎn)立體視者2 例，具備近立體視者2 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）眼球運(yùn)動(dòng)正常，第一斜視角等于第二斜視角，符合共同性斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）眼前節(jié)及眼底正常，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。（3）年齡≥18 歲。（4）自愿簽署知情同意書(shū)。（5）術(shù)前及術(shù)后2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月檢查資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）屈光參差、弱視（任一眼矯正視力＜0.6 或雙眼視力差＞2 行）。（2）有全身或眼部器質(zhì)性疾病者。（3）有垂直斜視（＞15Δ）、眼球震顫、有旋轉(zhuǎn)斜視、DVD 者。（4）既往有眼科手術(shù)史者。（5）患者不能配合檢查及隨診者。

1.4 檢查方法

所有患者均在術(shù)前術(shù)后完善眼科常規(guī)檢查、斜視度檢查及遠(yuǎn)近雙眼視覺(jué)檢查。

采用三棱鏡中和法檢查5 m 距離的斜視度，以此作為患者的眼位判斷依據(jù)。眼位的判斷標(biāo)準(zhǔn)：視遠(yuǎn)斜視度≤8△，為正位；8△＜視遠(yuǎn)斜度＜15△，為輕度欠矯或過(guò)矯；視遠(yuǎn)斜度≥15△，明顯過(guò)矯或欠矯。

采用TSJ-IV 型A 同視機(jī)檢查遠(yuǎn)雙眼視覺(jué)，Ⅰ級(jí)功能使用車(chē)門(mén)畫(huà)片，Ⅱ級(jí)功能為貓蝶畫(huà)片，Ⅲ級(jí)功能使用圖形數(shù)字畫(huà)片測(cè)遠(yuǎn)立體視。采用雙眼立體視覺(jué)檢查圖在自然光狀態(tài)下完成近立體視檢查。屈光不正的患者需要戴鏡矯正后進(jìn)行上述檢查。所有檢查均由同一高年資醫(yī)師完成。依次測(cè)量術(shù)前，術(shù)后2 周，術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的數(shù)據(jù)。

1.5 方法

兩組患者均在局部麻醉下由同一醫(yī)師進(jìn)行。手術(shù)方式依據(jù)斜視類(lèi)型及斜視度大小進(jìn)行設(shè)計(jì)。斜視度的大小綜合遠(yuǎn)近斜視度考量，手術(shù)量的計(jì)算參考術(shù)前三棱鏡的度數(shù)。外斜視行雙眼外直肌后退術(shù)（治療組6 人，對(duì)照組8 人），或單眼外直肌后退聯(lián)合單眼內(nèi)直肌縮短術(shù)（治療組17 人，對(duì)照組16 人），或雙眼外直肌后退聯(lián)合單眼內(nèi)直肌縮短術(shù)（治療組14 人，對(duì)照組11 人）。內(nèi)斜視行雙眼內(nèi)直肌后退（治療組4 人，對(duì)照組3 人），或單眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合單眼外直肌縮短術(shù)（治療組5 人，對(duì)照組6 人），或雙眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合單眼外直肌縮短術(shù)（治療組2 人，對(duì)照組1 人）。治療組術(shù)后2 周開(kāi)始通過(guò)多媒體視功能訓(xùn)練軟件進(jìn)行視功能的個(gè)性化訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括脫抑制、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)、同時(shí)視、融合幅度擴(kuò)展和立體視等項(xiàng)目，每日2 次，每次15 min，維持2 個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后不接受視功能訓(xùn)練，定期隨診。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

兩組術(shù)前、術(shù)后2 周、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的眼正位率和融合功能恢復(fù)例數(shù)進(jìn)行比較分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為例（%），并采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），并采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后眼位正位率比較 [例（%）]

表2 兩組治療前后融合功能恢復(fù)例數(shù)比較 [例（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后眼位正位率比較

治療組及對(duì)照組眼正位率在術(shù)后 2 周、術(shù)后 3 月與術(shù)后 6 個(gè)月比較，治療組高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后融合功能恢復(fù)例數(shù)比較

治療組及對(duì)照組融合功能恢復(fù)例數(shù)在術(shù)后 2 周、術(shù)后 3 月與術(shù)后 6 個(gè)月比較，治療組高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

不同的斜視治療措施不同，目前主要的治療方法還是手術(shù)治療。近來(lái)越來(lái)越多學(xué)者研究斜視術(shù)前術(shù)后視功能的改變發(fā)現(xiàn)，斜視患者、甚至是成人斜視患者術(shù)后仍有相當(dāng)?shù)母怕驶謴?fù)一定的三級(jí)視功能[4]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 周患者的融合功能較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和其他學(xué)者的結(jié)果相一致[5]。但是關(guān)于怎樣進(jìn)一步提高斜視術(shù)后的三級(jí)視功能恢復(fù)率，以及怎樣維持術(shù)后獲得的高級(jí)視功能，專(zhuān)家學(xué)者還沒(méi)有達(dá)成臨床共識(shí)[6]。

多媒體視功能訓(xùn)練相對(duì)于傳統(tǒng)的家用同視機(jī)、單側(cè)傾斜實(shí)體鏡訓(xùn)練具有難易程度個(gè)性化、訓(xùn)練模式多樣化、趣味性強(qiáng)、方便患者隨時(shí)隨地訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)[7-9]。臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多經(jīng)過(guò)一段時(shí)間多媒體視功能訓(xùn)練的患者，甚至是成人患者，三級(jí)視功能較術(shù)前能有一個(gè)較明顯的提升。這些患者中如果因某些原因中斷訓(xùn)練，再次復(fù)查時(shí)會(huì)出現(xiàn)既得的視功能出現(xiàn)退步甚至喪失的現(xiàn)象。所以為了探討上述現(xiàn)象的存因以及探討更為合適的訓(xùn)練時(shí)間，我們?cè)O(shè)計(jì)了這個(gè)研究[10-12]。研究中，患者經(jīng)過(guò)2 個(gè)半月的多媒體視功能訓(xùn)練后，我們通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)恢復(fù)融合功能的患者人數(shù)比率（44%）高于對(duì)照組（38%），該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)多媒體視功能訓(xùn)練軟件進(jìn)行視功能的個(gè)性化訓(xùn)練，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，治療組29 人重獲正位，眼正位率為60%，高于對(duì)照組42%的比率。說(shuō)明視功能訓(xùn)練通過(guò)脫抑制、消除異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，增進(jìn)融合從而能進(jìn)一步穩(wěn)定眼位，提高眼位控制力，改善斜視術(shù)后眼位過(guò)矯、欠矯情況，提升眼正位率，如果繼續(xù)延長(zhǎng)視覺(jué)訓(xùn)練的時(shí)間，兩組的差異可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

成人斜視術(shù)后視功能恢復(fù)較兒童患者更不理想，本文結(jié)果表明，斜視手術(shù)能改善成人患者術(shù)后視功能，視功能訓(xùn)練應(yīng)維持較長(zhǎng)時(shí)間以期獲得更長(zhǎng)遠(yuǎn)更牢固的效果。