整形外科手術(shù)治療瘢痕疙瘩的臨床研究

趙洪偉 闞侃 呂茁 張鴻稚 屠華雷

瘢痕疙瘩是整形外科常見(jiàn)疾病，創(chuàng)傷逐層愈合過(guò)程中有較高幾率形成皮膚瘢痕，而創(chuàng)傷愈合的分解代謝、合成代謝及愈合畸變是其形成的主要原因[1]。瘢痕疙瘩不僅對(duì)患者的皮膚美觀(guān)性產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)伴隨刺痛、瘙癢等癥狀表現(xiàn)[2]。現(xiàn)階段臨床對(duì)于瘢痕的形成機(jī)制尚不完全明確，認(rèn)為開(kāi)展積極有效的防治措施有助于促進(jìn)病變組織好轉(zhuǎn)，臨床研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)單一治療無(wú)法有效根治疾病，但聯(lián)合治療方式有利于保障可靠的治療效果[3]。本項(xiàng)研究在常規(guī)切除縫合術(shù)的基礎(chǔ)上針對(duì)患者使用了整形外科手術(shù)與90Si-90Y 放射性核素敷貼，通過(guò)與切除縫合術(shù)聯(lián)合90Si-90Y 放射性核素敷貼的治療效果相比較，評(píng)估整形外科手術(shù)在瘢痕疙瘩中的應(yīng)用效果，從而為瘢痕疙瘩的臨床治療提出建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月—2019年6月收治的76例瘢痕疙瘩患者，該研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚表面存在質(zhì)地較硬、邊界不規(guī)則的突出樣隆起，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為單發(fā)性瘢痕疙瘩；（2）首發(fā)瘢痕疙瘩；（3）既往無(wú)其他對(duì)癥治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在治療禁忌；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）合并免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病；（4）合并惡性腫瘤或重要器官功能衰退；（5）存在精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀(guān)察組各38 例，對(duì)照組患者中男性11 例，女性27 例，年齡19 ～43 歲，平均（28.4±7.6）歲，病程1 ～5 年，平均（3.6±0.4）年，病變位置中頭面部8 例，軀干11 例，四肢10 例，耳垂9 例；觀(guān)察組患者中男性12 例，女性26 例，年齡18 ～45 歲，平均（28.7±7.5）歲，病程1 ～6 年，平均（3.8±0.6）年，病變位置中頭面部7 例，軀干12 例，四肢11 例，耳垂8 例。兩組患者的性別、年齡、病程及病變位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用切除縫合術(shù)聯(lián)合90Si-90Y 放射性核素敷貼治療，將病變瘢痕組織進(jìn)行徹底切除，采用適合的縫線(xiàn)對(duì)切口行直接縫合，常規(guī)包扎縫合部位并依據(jù)局部張力表現(xiàn)適時(shí)拆線(xiàn)。使用敷貼器，使用橡膠皮片對(duì)病變周?chē)Ｆつw實(shí)施保護(hù)作用，在切除縫合術(shù)拆線(xiàn)后以多次數(shù)小劑量方式照射局部，照射范圍為2 cm×4 cm。依次在拆線(xiàn)后2 d、3 d、7 d 與10 d 開(kāi)展治療，合計(jì)照射劑量為80 Gy，聯(lián)合治療2 個(gè)療程，第1 療程結(jié)束后間隔1個(gè)月再行下一療程治療。觀(guān)察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展整形外科手術(shù)，在傷口的處理上采取整形外科美容縫合技術(shù)，依次自?xún)?nèi)至外逐層完成縫合。在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中高度秉承整形微創(chuàng)原則，盡可能地減少患者的皮膚損傷，在瘢痕組織徹底清除后自深筋膜充分地游離創(chuàng)緣，將其修剪為梯形，再使用可吸收縫合線(xiàn)完成減張縫合處理。在開(kāi)展縫合時(shí)應(yīng)用改良式埋沒(méi)垂直褥式法，在一側(cè)創(chuàng)緣的脂肪層向內(nèi)進(jìn)針，經(jīng)真皮淺層穿至皮下組織與皮膚交界位置出針，隨后自創(chuàng)緣另一側(cè)以相同方式進(jìn)針與出針，完成埋線(xiàn)縫合處理。在患者的瘢痕疙瘩面積較大時(shí)，首先使用不可吸收縫合線(xiàn)開(kāi)展1 ～2 針的間斷減張縫合，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行減張縫合。縫合針間距控制在3 ～5 cm，在縫合后于皮膚表面均勻涂抹重組人表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，隨后對(duì)局部進(jìn)行包扎，術(shù)后7 d 根據(jù)患者皮膚恢復(fù)狀況適時(shí)拆線(xiàn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

兩組患者均接受為期6 個(gè)月的隨訪(fǎng)復(fù)查，在治療前與治療后6 個(gè)月分別采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）與瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表（scar cosmesis assessment and rating，SCAR）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。其中，VSS 量表主要包含色澤（0 ～3 分）、厚度（0 ～4 分）、柔軟度（0 ～5 分）與血管分布（0 ～3 分），合計(jì)總分最高為15 分，分?jǐn)?shù)越高表現(xiàn)瘢痕越嚴(yán)重；SCAR 量表包含醫(yī)生回答問(wèn)題與患者回答問(wèn)題，前者包括紅斑（0 ～3 分）、肥厚或萎縮（0 ～3 分）、色素異常（0 ～1 分）、瘢痕擴(kuò)展（0 ～4分）、手術(shù)痕跡或縫合針跡（0 ～1 分）與總體印象（0 ～1 分），后者包括過(guò)去24 h 內(nèi)存在瘢痕處瘙癢（0 ～1 分）、過(guò)去24 h 內(nèi)存在瘢痕處疼痛（0 ～1 分），合計(jì)總分最高15 分，分?jǐn)?shù)越高提示瘢痕越嚴(yán)重。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：治療后存在細(xì)小線(xiàn)狀瘢痕表現(xiàn)，病變組織的顏色、平整度與軟硬程度均基本恢復(fù)正常，無(wú)瘢痕增生或其他不良反應(yīng)；（2）有效：治療后存在現(xiàn)狀瘢痕，病變組織的顏色、平整度與軟硬程度均有所改善，無(wú)瘢痕增生，但局部存在輕度瘙癢與刺痛；（3）無(wú)效：治療后呈條索狀瘢痕，病變組織的顏色、平整度與軟硬程度均無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)生瘢痕增生，存在局部瘙癢與潰瘍等表現(xiàn)。總有效率為顯效率與有效率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療后6 個(gè)月的VSS 評(píng)分及SCAR 評(píng)分比較

兩組患者治療前的VSS 評(píng)分與SCAR 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但觀(guān)察組患者治療后6 個(gè)月的VSS 評(píng)分與SCAR 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的臨床療效比較

觀(guān)察組患者的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

瘢痕主要是指因皮膚受損而形成的組織病理學(xué)變化，在皮膚受損發(fā)生后局部組織纖維細(xì)胞不斷增殖[4]，膠原組織代謝功能受損持續(xù)處于亢進(jìn)狀態(tài)，在過(guò)度沉積后而形成了瘢痕疙瘩[5]。現(xiàn)階段臨床認(rèn)為單一治療方式對(duì)瘢痕疙瘩的治療效果有限，不僅需要持續(xù)反復(fù)開(kāi)展多次治療，并且在治療后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[6]，而聯(lián)合治療方案能夠取得更好的治療效果[7]。近年來(lái)，90Si-90Y 放射性核素敷貼逐漸被使用在瘢痕疙瘩的治療中，因其能夠直接作用于成纖維細(xì)胞中而抑制了膠原組織的沉積，有效改善了瘢痕病變[8-9]。整形外科手術(shù)中根據(jù)患者的皮紋特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)切口，采用改良埋沒(méi)垂直褥式縫合法，從而抑制皮下張力而避免瘢痕復(fù)發(fā)[10]，同時(shí)，表皮縫合方式可提高其接觸面積，進(jìn)而迅速地促進(jìn)瘢痕的愈合[11-12]。本研究共選取了76 例瘢痕疙瘩患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組，對(duì)照組患者采用切除縫合術(shù)聯(lián)合90Si-90Y放射性核素敷貼治療，觀(guān)察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展整形外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者在治療后6 個(gè)月的VSS 評(píng)分與SCAR 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，并且觀(guān)察組患者的臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組，均表現(xiàn)出90Si-90Y 放射性核素敷貼聯(lián)合整形外科手術(shù)對(duì)瘢痕疙瘩具有確切的治療價(jià)值。黎鳳明等[13]開(kāi)展研究針對(duì)瘢痕疙瘩患者采取了90Si-90Y 放射性核素敷貼聯(lián)合整形外科手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式具有協(xié)同促進(jìn)作用，通過(guò)實(shí)施治療后有效提高了患者的治療有效率，與本研究結(jié)論一致。

表1 兩組患者治療前與治療后6 個(gè)月的VSS 評(píng)分及SCAR 評(píng)分比較（分， ）

表1 兩組患者治療前與治療后6 個(gè)月的VSS 評(píng)分及SCAR 評(píng)分比較（分， ）

組別 VSS 評(píng)分 SCAR 評(píng)分治療前 治療后6 個(gè)月 治療前 治療后6 個(gè)月對(duì)照組（n=38） 10.6±2.7 9.5±1.7 12.9±2.4 11.3±1.8觀(guān)察組（n=38） 10.4±2.9 6.2±1.3 12.8±2.7 7.9±1.2 t 值 0.311 9.506 0.171 9.688 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者的臨床療效比較

綜上所述，采用整形外科手術(shù)與90Si-90Y 放射性核素敷貼治療瘢痕疙瘩能夠積極改善患者的相關(guān)瘢痕量表評(píng)分，有效提高臨床療效，具備臨床應(yīng)用可行性。