監控軟件在病案首頁質控中的作用分析

關赟 吳寧

病案首頁是疾病分類和醫院統計的原始資料，集中體現了病歷最重要、最核心的內容[1]。近年來隨著信息化的發展，病案首頁數據的上傳和運用越來越受到醫院和相關部門的重視。對首頁數據的查詢、上傳、分析提出了更高的要求。更快的查詢速度，更深層的數據挖掘、更精準的分析結論正成為醫院統計部門追求的目標[2-3]。2013 年原衛生部醫管司發文啟動醫院質量監測系統（Hospital Qulity Monitoring System）的病案首頁數據上傳工作；2019 年衛健委發文啟動了全國三級公立醫院績效考核工作，病案首頁數據上傳是該工作的重要部分；2019 年底國家醫保局啟動了依據疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups）付費的試點工作，其結算所依據的結算清單中的大部分內容來源于病案首頁?？梢哉f，病案首頁的質量直接影響醫院質量管理、績效管理、醫療付費、等級醫院評審、重點?？粕陥蟮榷鄠€方面[4]。在信息化日益發達的今天，對病案首頁數據質量的要求日益增高，只有加強病案首頁質量管理，才能適應醫院發展及上級各主管部門的管理要求[5]。為了進一步提升醫院病案首頁的質量，醫院結合歷史經驗和相關文件制定了一套較為全面的病案首頁校驗規則體系，以此為基礎研發病案首頁質量監控軟件，于2019 年投入使用。同時結合病案首頁質量監控軟件對病案首頁信息加工流程進行了再造，提高了病案首頁信息加工效率，改善了病案首頁質量，取得了較好的成果。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

醫院病案首頁信息的形成主要由醫生、編碼人員、首頁質控人員、統計人員合作完成。醫生負責在電子病歷系統填寫和修改病案首頁，打印紙質病案。編碼人員負責回收紙質病案，依據紙質病歷完善HIS 系統（Hospital information System）中的病案首頁信息。匯總審核人員發現的首頁錯誤，通知相關醫生改正，并回收正確的紙質病歷。首頁質控人員負責審核編碼人員錄入的病案首頁信息的正確性。統計人員負責匯總HIS 系統中的病案首頁信息形成各類報表和上傳首頁信息。以往醫院的病案首頁質控工作由質控人員每日審核和統計人員在月底形成報表前批量審核兩部分組成。雖然對病案首頁進行了兩次審核，較大程度發現并修改病案首頁中的錯誤，但是效率不高，耗時過長。統計人員必須等醫生改完所有病案首頁錯誤后才能形成月報和上報首頁數據。隨著住院病人的逐年增多，醫生往往無法及時修改病案首頁，導致病案首頁數據的上報和月報工作常被延誤。在使用監控軟件對病案首頁進行質控后，醫院把兩次審核合并，由質控人員每日對已錄入的病案首頁進行軟件審核和人工審核，當日內把錯誤返給編碼人員。編碼人員登記、匯總錯誤以差錯單形式通知相關醫生改正錯誤。醫生在收到差錯單后兩個工作日內必須完成首頁差錯的修改工作。編碼人員根據正確的首頁重新修改HIS 系統中的病案首頁。月底統計人員在確定當月病歷已回收、錄入、審核完畢后就可以直接形成報表和上傳數據。利用軟件對病案首頁進行審核后，編碼審核人員只需要對不能利用軟件審核的相關內容進行人工審核，減輕工作量，擴寬了審核范圍，提高了審核準確度。通過縮短審核時間間隔，增加審核的頻次，規范病案首頁錯誤修改的時限，讓工作量均勻分布，不在月底積壓，從而保證月報和的病案首頁數據的準時上報。同時，因為對所有差錯進行了登記匯總，不僅更利于分析錯誤原因，從根本上消除重復性的系統錯誤，還更容易將病案首頁差錯納入醫師的績效考核評價中，引起醫師對病案首頁質量的重視，較大程度保證病案首頁的質量。

1.2 研究方法

病案質量監控軟件采用Python 語言開發，包含了首頁完整性、首頁規范性、首頁邏輯性[6]三大類，108 條審核條件，詳見表1。校驗標準的設定結合醫院病案首頁質控的實際情況（常見錯誤），并參照了《住院病案首頁部分項目填寫說明》《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《住院病案首頁數據管理與控制指標（2016 版）》《全國三級公立醫院績效考核病案首頁數據對接接口標準》的相關要求和規定[7]。

1.3 觀察指標

整理匯總2018 年1 月1 日—2018 年11 月31 日和2019 年1月1 日—2019 年11 月31 日由病案首頁質量監控軟件發現的首頁差錯次數。

表1 首頁質控審核條件

1.4 統計學方法

研究應用SPSS 18.0 軟件對數據進行分析，計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗， P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2018 年60 108 份病案中有3 396 份有差錯，缺陷率5.65%，2019 年63 444 份病案中有1 694 份有差錯，缺陷率2.67%，同比下降2.98%。由表2、表3 可知：病案首頁完整性錯誤主要集中在與聯系人相關項目，以聯系人電話、聯系人姓名漏填情況最多。兩年相比，完整性錯誤缺陷率同比下降0.28%，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。病案首頁規范性校驗錯誤主要集中在非標準編碼、編碼和名稱不一致。兩年相比，缺陷率同比下降0.06%，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。首頁邏輯性錯誤是最多的一類錯誤，其錯誤主要集中在身份證、診療基本信息、診斷編碼錯誤、日期填寫錯誤這幾個方面。兩年相比缺陷率同比下降2.64%，差異具有統計學意義（ P ＜0.05）。

表2 2018 和2019 年病案首頁完整性和規范性錯誤統計

表3 2018 和2019 年病案首頁邏輯性錯誤統計

3 討論

2019 年病案首頁的缺陷率比2018 年有明顯下降，且病案首頁完整性、規范性、邏輯性錯誤都有所減低，差異具有統計學意義。說明通過病案首頁信息處理流程的再造和運用監控軟件進行首頁質量控制，首頁歸檔時間明顯縮短，首頁質量明顯提高，基本實現了提升病案首頁質量的目標。

3.1 完整性監測效果

病案首頁完整性是指病案首頁必填項不能為空，在沒有內容可填寫時必須填寫“—”。監測軟件設定了4 類74 個病案首頁必填項，見表1。由表2 可知：74 個必填項中有8 個項目存在漏填。錯誤主要集中在聯系人電話和姓名未填。經分析后發現這主要是因為醫護人員粗心所致。在運用軟件進行質控一段時間后，必填項漏填的情況引起了醫師和編碼人員的重視，在日常填寫首頁過程中有意識主動查缺補漏，所以2019 年漏填現象有了明顯下降。

3.2 規范性監測效果

病案首頁規范性主要檢驗的是病案首頁所使用的編碼是否符合國家標準編碼庫的要求。軟件設定了5 個首頁監測項目，其中有2 個存在差錯，見表2。差錯次數整體有所下降，非標準編碼錯誤次數變化不大。非標準編碼錯誤主要是短碼或錯碼，產生的主要原因是電子病歷系統與病案首頁系統（HIS）使用的編碼庫不一致，兩者對接取數時，非標準編碼被帶入病案首頁系統（HIS）。該類錯誤不容易人工識別，日常輸入過程中無法及時糾正。因此，錯誤次數沒有明顯下降。要根本解決這類問題需要更換電子病歷編碼庫。診斷編碼與名稱不對應差錯次數有較明顯的下降。造成不對應的主要原因是醫師在填寫病案首頁診斷時遇到疑難編碼找不到時用其他編碼代替，手工把中文名稱修改為所需疾病或手術名稱。編碼員在輸入時沒有仔細確認編碼所致。在運用軟件進行質控后該問題受到編碼員重視，輸入時對所有診斷和手術操作都進行了仔細確認。并把疑難編碼匯總整理，在定期下科室進行編碼培訓時，進行重點講解，經過一段時間后編碼不對應的錯誤次數逐漸減少。

3.3 邏輯性監測效果

病案首頁邏輯性錯誤主要是通過檢驗病案首頁項目異常值或項目間的取值矛盾來發現病案首頁的填寫錯誤。軟件從8 個方面設定了35 個審核條件，其中有28 條有錯誤，見表3。軟件在設計邏輯審核條件時設定了錯誤的屬性特征，即：“必改項”和“核查項”，這是因為在實踐中發現，填寫錯誤或特殊情況的存在均會產生異常值或邏輯矛盾?！昂瞬轫棥钡脑O定多是一些根據醫療業務規律設定的符合性檢查，所以存在一些特殊情況。比如：在農村和少數民族地區確實存在未到法定結婚卻已婚的情況。原則上當出院診斷只有一個時，入院病情不應為“無”。但實際情況是，當患者住院目的是隨診檢查、術后化療、二期手術來取內置裝置時，其入院病情應為“無”。由表3 可知：邏輯性錯誤最多的是身份證、手術日期、主診選擇錯誤。身份證號是識別患者最準確的標識。對建立以患者為索引的信息集成平臺和信息共享具有非常重要的意義。從效果來看，在引入軟件監控后，身份證信息錯誤的比率有了明顯下降，但其錯誤次數依然不低。想要從根本上解決這個問題，還是得通過信息化的手段來解決。比如：建立交互式醫院信息平臺，電子病歷系統可以在該平臺獲取患者在辦理入院時刷身份證形成的相關信息。日期錯誤次數較多，經分析發現這類錯誤主要是手術日期錯誤。錯誤主要原因與部分醫師不重視有關，在進行監控管理后，該錯誤引起醫師和編碼員重視，在日常輸入過程中加強了對數據的復核、確認[8]，錯誤次數有所下降。R 編碼做主診，嚴格來說不是絕對的錯誤，是根據醫療業務規律設定的符合性檢查。在無法明確病因的情況下是可以用R編碼做主診的。軟件設定該類審核條件，并把給錯誤的類型設為核查項，目的是在審核時再次提醒編碼人員，仔細審閱病歷，明確是否需要修改。

經過一年質控過程，充分體現了監控軟件對病案首頁質量提升的有效支撐作用，也充分暴露了影響醫院病案首頁質量提升的制約因素?，F階段制約醫院病案首頁質量的主要因素是：信息化程度不高，標準化程度低。信息化是指醫院借助信息化的高度集成平臺，將分散在醫院信息系統（Hospital information System，HIS）、電子病歷系統（Electronic Medical Record，EMR）、手術麻醉系統（Anesthesia Information Management System，AIMS）、檢驗系統（Laboratory Information Management System，LIS）等業務系統中的信息自動整合、匯總到病案首頁中[9]?，F階段醫院沒有統一、完整的數據交互平臺，病案首頁信息有很多還是人工填寫，嚴重影響病案首頁錄入效率和差錯率。標準化程度低也是制約病案首頁提升的重要原因。標準化是指醫院在使用各種業務系統時，其字段值的填寫都采用通用的數據字典來規范和限制。主要包括兩方面的標準化：病案首頁信息的標準化和醫院相關應用系統信息的標準化[10]。標準化是信息化的基礎，信息化促進標準化的建設。在首頁質控過程中發現醫院相關業務系統間同一字段使用不同的數據字典庫，且對接取數時未做好系統間信息對接規則設置[11]是造成首頁錯誤的一個常見原因。比如：電子病歷系統（EMR）和病案首頁系統（HIS）使用不同版本的診斷和手術編碼字典庫是造成規范性錯誤的主要原因。手術麻醉系統（AIMS）和病案首頁系統（HIS）使用不同形式的麻醉方式字典庫，是造成病案首頁麻醉方式錯誤的一個主要原因。因此利用監控軟件實施監控依然是事后監測，存在滯后性。要進一步提升首頁質量，還是需要依靠更進一步的信息化手段，對病案質量進行流程監控[12]。

綜上所述，病案首頁質量控制是一個持續改進的過程，需要在實踐過程中不斷發現、分析、解決問題。信息化是提升病案首頁質量重要的手段[13]。只有通過持續優化的醫院信息平臺使各應用系統在標準化、智能化的環境下有效運行，才能進一步提升病案信息質量，為病案首頁信息深入應用打下良好的基礎。