髖關節置換術治療股骨近端防旋髓內釘內固定失敗

陳敬煌,王賢月,彭方城,張桃根,孔令超

2014年1月～2016年1月,我科對采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療老年股骨轉子間骨折失敗的10例患者行髖關節置換術,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例,男1例,女9例,年齡72～89歲。PFNA內固定術前股骨轉子間骨折根據 Evans-Jensen 分型：Ⅱ型 2例,Ⅲ型4例,Ⅳ型4例。患者均存在骨質疏松。8例患者在PFNA內固定術后4周負重行走,2例在術后8周負重行走。PFNA內固定術后復查X線片：3例PFNA螺旋刀片位置不佳,處于股骨頸中或中上1/3；4例尖頂距(TAD)30 mm；3例螺旋刀片位置不佳并TAD30 mm。PFNA內固定術后12～32周X線片明確顯示內固定失敗：螺旋刀片退釘1例,退釘并切出9例,其中骨折不愈合6例。置換術前髖關節CT顯示：2例后外側壁移位明顯并部分缺失,小轉子分離移位明顯；8例股骨轉子間后內側壁及外側壁移位明顯。術前合并癥情況：5例高血壓,3例高血壓合并糖尿病,1例無明顯內科疾病,1例糖尿病合并低蛋白血癥及電解質紊亂。內科疾病治療至可接受手術范圍后再行髖關節置換術。本組10例患者中7例行股骨頭置換,3例行全髖關節置換。

1.2 手術方法全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。患者健側臥位。按原手術切口取出內固定物后,再延長切口行髖關節置換術。髖關節置換術中無論小轉子及后內側壁是否完整,均行股骨頸截骨,依次用由小到大的髓腔銼擴髓,選擇相應型號的假體柄。如果大、小轉子骨折粉碎移位明顯,將大、小轉子及股骨距處骨折復位鋼絲捆綁固定。若股骨距缺失,從股骨頭及股骨頸處獲取骨塊后植入,并鋼絲捆綁。所有患者術前備生物型及骨水泥假體,根據術前及術中評估選擇假體類型。

1.3 術后處理予以患肢外展中立位,傷處冰敷,術后6 h低分子肝素鈣預防血栓形成,常規應用抗生素2 d。麻醉復蘇后指導患者行股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉,鼓勵患者主動屈伸髖關節。術后第1天患者在助行器輔助下行負重功能鍛煉。

2 結果

1例患者隨訪至6個月時因肺部感染死亡,9例患者獲隨訪12～24個月。無切口感染、假體松動、關節脫位、假體周圍骨折等并發癥發生。術后12個月髖關節Harris評分72～91分,優6例,良2例,可1例。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者,女,72歲,右股骨轉子間骨折Evans-Jensen 分型Ⅳ型,PFNA內固定失敗后再行全髖關節置換術 A.PFNA內固定術前X線片,顯示右股骨轉子間粉碎性骨折；B.PFNA內固定術后X線片,顯示螺旋刀片位置不佳；C.PFNA內固定術后6個月X線片,顯示螺旋刀片位置不佳,內固定切割股骨頭壞死；D.全髖關節置換術后X線片,顯示關節假體位置良好 圖2 患者,女,78歲,左股骨轉子間骨折Evans-Jensen 分型Ⅲ型,PFNA內固定失敗后再行股骨頭置換術 A.PFNA內固定術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折；B.PFNA內固定術后X線片,顯示螺旋刀片TAD過大；C.PFNA內固定術后3個月X線片,顯示內固定切割股骨頭壞死；D.股骨頭置換術后X線片,顯示假體位置良好,鋼絲捆綁位置良好

3 討論

3.1 PFNA內固定失敗原因本組10例PFNA內固定失敗原因為螺旋刀片退釘及合并切出。分析1例退釘患者PFNA內固定術前X線片：該病例Evans-Jensen 分型為Ⅲ型,股骨轉子間外側壁粉碎移位明顯,PFNA內固定術后股骨外側壁沒有完全復位及固定,導致螺旋刀片沒有3點受力的外側作用點[1],無法支撐股骨頭頸骨折塊及抗骨折塊的旋轉和內翻,故螺旋刀片較易退出。分析9例退釘并切出原因：① 骨質疏松患者骨密度降低、骨小梁稀疏、骨的力學性能下降,導致內固定物機械把持力降低,而螺旋刀片的把持力是老年股骨轉子間骨折手術的關鍵,尤其對不穩定性股骨轉子間骨折。② 股骨轉子間后內側骨皮質缺損,股骨距失去生物力學支撐,壓應力無法通過股骨距傳導,內固定物承受的應力載荷增加,在骨折未愈合時負重,壓應力完全由內固定物承擔,導致螺旋刀片切割骨小梁,穿破股骨頭。③ 螺旋刀片的位置不當(應位于股骨頸中下區)及TAD過大,螺旋刀片無法獲得對股骨頭最強把持力[2-3],髖關節活動時螺旋刀片在股骨頭內擺動，髓內釘與股骨的運動軸心不一致,容易出現內固定失效。

3.2 PFNA內固定術后失敗的治療選擇及療效PFNA內固定術后失敗翻修主要術式有再次內固定(鋼板)手術和關節置換術。PFNA內固定術后失敗多為高齡重度骨質疏松患者,股骨頭及股骨頸切割壞死、骨折不愈合,不具備再次內固定手術條件,故多選擇關節置換。關節假體的選擇主要決定于患者年齡、身體素質、骨質疏松程度、預期壽命等因素。對于身體素質好、預期壽命較長、骨質條件好的患者選擇生物型假體,反之選擇骨水泥型假體。關節置換術中必需修復和重建股骨距及大、小轉子,使股骨近端獲得較好的初始穩定性。本組10例患者中7例行股骨頭置換,3例行全髖關節置換,均在術后第1天行負重功能鍛煉。1例患者術后6個月因肺部感染死亡,9例患者術后12個月髖關節Harris評分72～91分,優6例,良2例,可1例,臨床療效滿意。