腹直肌旁入路治療兒童S1動脈瘤樣骨囊腫1例S1

劉建宏，吳 昊，唐海軍，劉 云，陳縣祥，李 崇，廖世杰

圖1 患者影像及病理資料 A.術前矢狀位MRI，顯示S1椎體異常信號，椎體變扁，腫塊突入椎管；B.術前冠狀位MRI，顯示S1骨質(zhì)有破壞，S1水平骶孔狹窄；C.術后第7天正、側(cè)位X線片，顯示S1區(qū)域植入的大塊異體骨位置良好；D. S1術后第7天病理，顯示為大小不等的血性囊腔，診斷為動脈瘤樣骨囊腫；E.術后4個月CT+三維重建，顯示S1區(qū)域植入的大塊異體骨位置良好，與L5和S2已經(jīng)融合

患兒，男，4歲6個月，母親代訴5 d前發(fā)現(xiàn)患兒行走步態(tài)不對稱，身體向左側(cè)傾斜，伴腰骶部間歇性疼痛，未向雙下肢放射，無雙下肢、會陰區(qū)及鞍區(qū)麻木，無大小便失禁，無畏寒、發(fā)熱、盜汗、胸痛、氣促，無腹痛、腹瀉等不適，無明確外傷史。2015年9月5日于當?shù)蒯t(yī)院門診就診，骨盆CT檢查顯示：S1椎體見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹并形成腫塊向前、向后隆起，硬脊膜受壓明顯，考慮為S1椎體結(jié)核或腫瘤可能。MRI檢查顯示：S1異常骨質(zhì)信號改變，周圍軟組織腫塊，相應椎管、骶尾變窄，S1水平骶孔狹窄，考慮腫瘤性病變可能，見圖1A、1B。2015年9月8日入廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院。專科檢查：脊柱輕度向左側(cè)突，腰骶部局部叩壓痛。會陰區(qū)感覺正常。雙側(cè)髂腰肌肌力V級，雙下肢肌力V級。雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常。直腿抬高試驗雙側(cè)(-)。股神經(jīng)牽拉試驗雙側(cè)(-)。骨盆無壓痛，擠壓試驗、分離試驗(-)。下肢肌張力正常，病理征(-)。入院診斷：S1病損(腫瘤？結(jié)核？)。完善術前檢查后,于2015年9月10日行腹直肌旁入路行S1腫瘤切除+大塊異體骨植骨術。右側(cè)腹直肌外側(cè)行長約6 cm的縱向切口。依次切開皮膚、皮下淺深筋膜，從腹直肌與腹外斜肌間隙進入，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，顯露腹膜后脂肪，沿腹膜外脂肪與腰大肌筋膜之間行鈍性分離，由外側(cè)進入腹膜后腔間隙(不進入腹腔)。用大S拉鉤將腹腔內(nèi)容物、輸尿管向內(nèi)側(cè)牽開。沿腰大肌表面向內(nèi)側(cè)達椎體的前側(cè)面。行腫瘤剝離、顯露：膜剝離器剝離椎旁筋膜，尖刀切斷S1椎體上、下位的椎間盤纖維環(huán)，髓核鉗咬除纖維環(huán)及髓核。清除病變椎體組織，咬除突入椎管內(nèi)的剩余骨塊及椎間盤，切除相應水平節(jié)段的后縱韌帶，刮除上、下位椎體的軟骨板。椎管擴大減壓，解除對脊髓的壓迫，并松解粘連神經(jīng)根。此時L5與S2椎體間形成一骨槽。測量骨槽的高度，選擇合適長度異體骨塊(上、下鉆孔)，皮質(zhì)骨面朝上，輕輕敲入L5與S2椎體之間的骨槽內(nèi)，確保植骨塊后方未壓迫脊髓。植骨塊與上、下位椎體平齊，檢查骨塊固定牢靠。術后無并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合好。術后第7天X線片顯示異體骨塊未見松脫，見圖1C；病理診斷：動脈瘤樣骨囊腫，見圖1D。術后4個月CT+三維重建，顯示S1區(qū)域植入的大塊異體骨位置良好，與L5和S2已經(jīng)融合，見圖1E。術后3年隨訪，未見S1動脈瘤復發(fā)。