分期治療開放跟骨骨折

霍紀寶,劉新江

開放跟骨骨折周圍軟組織損傷復雜，易發生皮膚感染、壞死、骨髓炎及各種功能障礙，甚至需截肢，致殘率高。2010年1月～2014年12月，我科采用一期急診清創、二期切開復位內固定術治療25例開放跟骨骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例，男22例，女3例，年齡22～35歲，左側15例，右側10例。均為高能量損傷。受傷原因：交通傷8例，墜落傷15例，重物砸傷2例。2例合并腰椎骨折。Sanders骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例。Gustilo軟組織損傷分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型4例。傷口均在內側，長3～20 cm，其中1例為足跟墊剝脫。受傷至手術時間4～12 h。

1.2 手術方法

1.2.1一期急診清創 硬膜外麻醉。患者平臥位。注射破傷風抗毒素。徹底清創、沖洗開放傷口,注意保護血管、神經結構。通過內側傷口部分復位骨折塊，自足底穿入2～3枚克氏針固定跟骨內側壁骨折塊，針尾預彎置于皮膚外。Gustilo Ⅰ型和損傷時間6 h以內的Gustilo Ⅱ型患者一期縫合；損傷時間超過6 h 的Gustilo Ⅱ型及Gustilo Ⅲ型患者清創持續負壓吸引治療后行二期植皮。術后患肢抬高，常規給予抗生素預防感染、脫水消腫及傷口換藥等治療，待傷口干燥、滲出物細菌培養陰性、跟骨外側腫脹消退、皺折征(+)時，行二期切開復位內固定術，一般在清創術后12～14 d進行。

1.2.2二期切開復位內固定術 蛛網膜下腔阻滯麻醉。患者健側臥位。采用跟骨外側L形切口，緊貼跟骨外側壁剝離，分離并保護腓腸神經和腓骨長短肌腱。分別在骰骨、距骨外側、腓骨尖端鉆入1枚克氏針并折彎后牽開軟組織，顯露跟骨外側壁、距下關節和跟骨前突，直視下復位跟骨后關節面、跟骨前突及外側壁后鋼板固定。留置引流管后無張力縫合外側切口，傷口加壓包扎，石膏托固定。

1.3 術后處理術后24～48 h拔除引流管。定期換藥，密切觀察傷口情況。術后第2天即可開始患肢踝關節及足趾主動伸屈功能鍛煉。術后2個月部分負重行走。術后3個月經影像學復查證實骨折愈合后可完全負重行走。

2 結果

25例患者均隨訪15個月。2例術后早期出現外側切口淺表感染，經換藥后延遲愈合；其余患者外側切口及內側傷口無感染、壞死、骨髓炎發生。骨折愈合時間為8～12周。末次隨訪時，AOFAS踝-后足功能評分為 57～95(76±2) 分。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 開放跟骨骨折的軟組織特點跟骨骨折多為高能量損傷所致, 同時跟骨存在5°左右的外翻角，軸向負荷力量使跟骨強烈外翻，內側皮膚受到強大的牽張力而出現內側傷口，故開放跟骨骨折的傷口多位于內側,與外側、足底及后側傷口相比,軟組織損傷較輕，清創后可以直接縫合。Loutzenhiser et al(2008年)認為，對于傷口長度4 cm的內側開放跟骨骨折，只要傷口穩定、無軟組織缺損，不應作為切開復位內固定的禁忌證。薛劍鋒 等[1]認為，傷口大小不應作為是否行鋼板內固定的評判標準，關鍵是待內側傷口穩定及軟組織腫脹消退后采用正確的治療策略。軟組織的處理十分重要，應急診多次沖洗，沖洗液總量不小于10 L。沖洗后徹底清創，克氏針臨時復位固定跟骨內側壁骨塊，盡量恢復內側柱，靜脈滴注抗生素預防感染。如傷口能一期閉合，常規采用間斷縫合，充分引流；如軟組織缺損或皮膚張力過高時，不必勉強縫合，應用持續負壓吸引覆蓋創面，二期行皮瓣轉移覆蓋或植皮。根據我們的經驗，一期清創術后無需石膏或夾板外固定。

圖1 患者，男,25歲，左側開放跟骨骨折 A.跟骨內側可見約8 cm傷口，肌肉外露；B.一期內側傷口行清創負壓吸引術;C.術前跟骨側、軸位X線片,顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨高度降低,關節面塌陷;D.二期切開復位內固定術后1周跟骨側、軸位X線片,顯示跟骨內外翻糾正,高度及長度恢復,關節面平整;E.術后1年跟骨側、軸位X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，32歲，右側開放跟骨骨折 A.一期內側傷口清創持續負壓吸引;B.術前跟骨側、軸位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折，跟骨高度丟失，關節面塌陷;C.二期切開復位內固定術后1周跟骨側、軸位X線片，顯示骨折復位良好，關節面平整;D.術后1年跟骨側、軸位X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 開放跟骨骨折手術時機和方法的選擇二期行切開復位內固定術手術時機的選擇主要根據軟組織恢復情況，本組25例行二期切開復位內固定術在一期急診清創后12～14 d進行。出現“皮膚皺折征”是腫脹消退的標志，否則皮緣張力較大，術后會出現皮膚壞死，導致內固定外露。同時常規行血常規、紅細胞沉降率及C-反應蛋白等檢查，指標正常后及時行手術治療。如清創術后超過14 d，骨折斷端機化的同時周圍軟組織攣縮，給復位帶來很大困難。朱永展 等[2]提出，應用克氏針固定骨折復位明顯優于鋼板組，傷口相關并發癥并未顯著增加，反而是鋼板組二期骨折復位內固定的術后并發癥顯著上升。本組病例均采用鋼板固定，僅2例術后出現表淺感染。何桂松 等[3]認為經跗骨竇切口微創鋼板內固定治療跟骨骨折的安全性及療效良好。張道鑫 等[4]認為經跗骨竇小切口復位內固定治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折是一種微創、簡捷、安全的手術方式。所以我們認為，選用何種方式固定，需充分評估軟組織條件，如條件良好，常規應用釘板系統是安全有效的。開放跟骨骨折多由垂直暴力導致，骨折復位后不可避免存在骨缺損，二期手術是否植骨仍有很大爭議。李永福[5]提出應用帶萬古霉素的人工骨植骨，不僅可以通過萬古霉素的緩慢釋放有效降低術后創口感染以及跟骨骨髓炎發生的風險，而且能恢復跟骨高度、寬度，有效促進骨折良好愈合和預防跟骨高度丟失。朱永展 等[2]認為，開放跟骨骨折不宜一期植骨。開放跟骨骨折具有特殊軟組織條件，無血運的移植骨塊無疑增加了感染的概率，特別是異體骨，還存在免疫排斥反應，增加了局部創面感染的可能性。我們認為，跟骨鋼板及螺釘具有良好的固定及支撐作用，同時跟骨具有很強的再生能力，術中注意恢復關節平整，無需額外植骨。

3.3 開放跟骨骨折分期治療的原則治療開放跟骨骨折關鍵在于正確處理軟組織損傷，挽救并解決軟組織覆蓋，避免感染。因此，從急診處理時就應該高度重視，采用規范化的治療程序。薛劍鋒 等[1]提出，一期清創的同時應開始骨折的分階段治療，避免傷口并發癥的同時盡可能保留后足的關節功能。張弛 等[6]提出，對于Gustilo Ⅱ型和ⅢA型開放跟骨骨折，首先急診清創去除壞死的軟組織，隨后盡可能縫合皮膚，通過換藥等通常可以將傷口縮小為5～10 cm，切開復位內固定后，通過糾正跟骨的外翻畸形，軟組織張力可進一步減少，再通過使用持續負壓吸引技術進一步覆蓋創面。本組患者傷后4～12 h進行一期急診清創，及時處理軟組織損傷，預防感染，利于二期手術治療。

綜上所述，開放跟骨骨折一期急診清創應以徹底清創防止感染壞死、促進軟組織愈合為主，待軟組織條件好轉后二期行切開復位內固定術，分期治療效果良好。