股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折

華長城,丁 超,王小合,武 瓊

2015年12月～2018年6月，我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療80例老年不穩定性股骨轉子間骨折患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例患者，男22例，女58例，年齡65～96歲。左側39例，右側41例。骨折AO/OTA分型: A2.2型29例，A2.3型21例，A3.1型10例，A3.2型12例，A3.3型8例。受傷原因：摔傷61例，交通傷19例。合并傷：橈骨遠端骨折4例，坐骨骨折2例。合并癥：高血壓26例，腦梗死18例，糖尿病10例，冠心病9例，慢性支氣管炎2例。患者入院時患髖腫脹青紫，壓痛伴活動受限，下肢短縮伴外旋90°畸形，患肢足背動脈可捫及，足趾感覺可。合并其他部位骨折者均根據病情給予專業治療，合并嚴重內科疾病者經內科會診調理,待病情平穩后再行手術。患者均為新鮮骨折，傷后至手術時間3～6 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者平臥于牽引床上。先在C臂機輔助下閉合復位，有4例粉碎性骨折采用有限切開，輔助復位。待骨折斷端復位滿意后，取大轉子頂點上3 cm 處向近端切開，長度約3 cm，切開皮膚、皮下組織、白色韌性筋膜后，用手指鈍性分離臀中肌。觸摸股骨大轉子頂點，以大轉子頂點前中1/3偏內為進針點，擴大進針點，插入導針。C臂機透視證實導針位于股骨髓腔內。軟組織保護器保護下用專用電動開口器開口，根據髓腔大小選擇合適型號PFNA主釘，手動插入主釘，透視確定深度適當，調整前傾角并經瞄準器打入導針達軟骨面下，透視導針正位位于股骨頸中下1/3工作通道，側位位于股骨頸正中。擴開股骨骨皮質后，選擇合適長度的螺旋刀片打入股骨頸使其尖端位于股骨頭軟骨下至少5 mm，尖頂距<25 mm，鎖定螺旋刀片。股骨遠端外側做長約1 cm切口，置入遠端鎖定螺釘，擰入尾帽。沖洗并逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后12 h常規皮下注射低分子量肝素鈣抗凝，術后第1天開始予以雙下肢足底靜脈泵預防下肢深靜脈血栓，同時行患肢踝泵訓練，并進行抗骨質疏松治療。術后第2天開始股四頭肌收縮鍛煉，在身體情況許可下可坐起。根據復查X線片的骨折愈合情況決定下床時間，并指導患肢康復鍛煉。對于骨質良好、骨折復位優、固定穩定的患者，術后3周左右建議在助行器輔助下開始部分負重鍛煉，一般術后12～16周可完全負重行走，但是骨質疏松嚴重患者應適當延期。

2 結果

80例患者均獲得隨訪，時間6～24個月。手術時間為35～95 min，術中出血量為50～130 ml。1例術后3 d因感冒發生肺性腦病，1例術后4 d發生心肌梗死，2例術后1個月發生腦梗死，該4例經神經內科、心內科會診治療后均明顯好轉。患者術后10周攝X線片復查，顯示骨折周圍骨痂形成。術后6個月患者骨折均愈合良好，未出現髖內翻、斷釘、防旋螺釘切出等并發癥。術后6個月按照創傷性髖關節Sanders評分標準評定療效：優59例，良14例，可6例，差1例，優良率91.25%。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 PFNA固定的優點① 髓內固定，力臂短，減少了內固定物承受的彎曲應力，符合生物力學，可以早期下地。② 微創，出血少，傷口總長度一般不超過6 cm,肌間隙進入，不損傷肌肉，髖關節功能恢復好，不破壞骨膜，保護骨折周圍的血運，促進骨折愈合[1]。③ 螺旋刀片設計，對周圍骨質進行擠壓，增加了錨合力，抗旋轉，固定牢固有效，更適合于骨質疏松的患者[2]。④ 操作簡單，主釘6°外偏角設計，更容易置入，縮短手術時間，減少術中風險。本組患者優良率達91.25%，臨床療效顯著。

3.2 PFNA固定的注意事項① 應重視圍手術期管理。老年股骨轉子間骨折的患者基礎疾病多，身體條件差，任何細小的忽視都可能影響最終的手術療效。本組1例術后3 d因感冒發生肺性腦病，1例術后4 d發生心肌梗死，2例術后1個月發生腦梗死。② 擴髓時注意保護大轉子，否則會造成大轉子的劈裂、骨折位置的丟失，甚至手術失敗。③ 螺旋刀片正位位于股骨頸中下1/3工作通道，側位位于股骨頸正中，其尖端位于股骨頭軟骨下至少5 mm，尖頂距<25 mm。④ 嚴禁髖內翻，否則容易出現螺旋刀片穿出，致內固定物失效。

3.3 PFNA固定的技巧① 開口準確。大轉子頂點前中1/3偏內為最佳進針點。② 螺旋刀片位置。 股骨頸中下1/3為結構致密的股骨距，螺旋刀片把持力強，能有效避免螺旋刀片的切出及髖內翻的發生[3]。③ 骨折復位。對于有移位明顯的股骨轉子間骨折，復位困難，可小切口輔助，借助剝離子按壓股骨頸或抬起遠端，或者往股骨頭頸結合處打入1～2 枚斯氏針進行聯動復位。不強求解剖復位，恢復力線，糾正頸干角，但至少達到陽性支撐，即復位后髖關節正位X線片中股骨內側骨皮質位于股骨頸內側骨皮質外側，從而為骨折端提供有效的力學穩定，利于骨折愈合[4]。

圖1 患者，女，75歲，右股骨轉子間骨折，AO/OTA分型 A2.2型，采用閉合復位PFNA固定 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折移位明顯，未見明顯骨質破壞；B.術后第1天X線片,顯示骨折復位良好，內固定位置佳 圖2 患者，女，68歲，左股骨轉子間骨折，AO/OTA分型 A2.3型，采用閉合復位PFNA固定 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折粉碎；B.術后第1天X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置佳；C.術后1個月X線片，顯示內固定在位良好；D.術后18個月X線片，顯示骨折愈合良好