計算機導航輔助髓芯減壓自體骨髓移植治療早期股骨頭壞死

顏景濤，王現海，榮紹遠

股骨頭壞死全稱為股骨頭無菌性壞死或股骨頭缺血性壞死，其治療方法很多。對于國際骨循環研究會(ARCO)Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死患者，股骨頭髓芯減壓作為一種經典的治療方法，已得到廣泛認可，但各種報道治療有效率差別較大，這與術中操作是否到達壞死區等密切相關。2013年3月～2016年3月，我科采用計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植治療18例早期股骨頭壞死患者，取得較好療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① ARCOⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死。② 創傷性、乙醇性及激素性股骨頭壞死。③ 年齡40～60歲，生活自理。本組18例(21髖)，男10例(12髖)，女8例(9髖)，年齡40～60歲。ARCOⅠ期 10髖，Ⅱ期 11髖。病程3～14個月。均行計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植治療。

1.2 手術方法硬膜外麻醉。患者仰臥位于骨科牽引床。患側髂前上棘處骨髓穿刺，抽取骨髓15 ml左右后與2 ml肝素鈉鹽水(100 U/ml)均勻混合備用。安裝調試導航儀器，于髖部固定肢體示蹤器后注冊各器具，C臂機取患髖正、側位圖像并輸入計算機。根據測算結果，依據壞死范圍及位置設定2～4條最佳手術通路，計算機測量手術入點到股骨頭壞死區的距離。 沿手術入點外側取長2～3 cm切口，在大轉子下方經設定通路，打入2～4枚? 3.0 mm或3.5 mm導針至股骨頭壞死區，此時導航屏幕顯示虛擬導針及套管鉆位置，術中根據實際情況實時調整導針打入角度直到滿意位置，相關數據留存備用。并用? 3.0 mm長柄刮匙或空心鉆刮除硬化帶骨組織。將無菌軟管依次置入減壓隧道，將已取患者自體骨髓經軟管分別注入3～5 ml，并用明膠海綿及骨蠟封閉，逐層縫合。

1.3 術后處理臥床制動1周后行髖關節CPM功能練習，1個月后患肢不負重下地活動，術后3個月內患肢禁止負重。術后第1、3、6、12、24個月攝髖關節X線片復查，觀察股骨頭是否變形。

2 結果

患者均獲得24個月隨訪。無股骨頸骨折、排斥反應等嚴重并發癥發生。隨訪期內患者未再行髖關節置換術。末次隨訪時采用Harris評分評價療效:優16髖，良4髖，可1髖。

典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨頭壞死與很多疾病相關, 其病因及發病機制不是很明確, 目前除關節置換外尚無公認的完全阻止股骨頭壞死病變發展的治療方法，但髓芯減壓術目前被認為是延緩早期股骨頭壞死較為有效的方案。有研究顯示[1-4]，髓芯減壓治療早期股骨頭壞死效果明確，可以有效延緩股骨頭塌陷變形時間、緩解疼痛。一直以來，大孔徑鉆髓芯減壓是比較受歡迎的手術方法，它可以明確去除病變骨，但也會去除部分正常骨質，術后患者臥床時間較長，不敢過早下地負重活動，以免影響股骨頭原有的生物力學特性而造成骨折[5]。Floerkemeier et al[6]報道多小孔髓芯減壓治療早期股骨頭壞死優于傳統髓芯減壓與鉭棒置入。但該方法無法準確到達病灶部位，不能完全去除壞死的硬化帶骨組織，可能破壞周圍的正常骨組織。計算機輔助導航下髓芯減壓術是近年來發展起來的新技術，該系統可以協助醫生根據患者實際解剖特點手術，確保手術的精準性，減少手術創傷。術中系統可以動態追蹤手術器械，在顯示屏上直觀顯示，讓醫生可以更精準地對壞死區進行操作，減少對正常組織的干擾，確保手術效果，減少患者手術創傷以及并發癥，完成精準的微創手術；還能夠模擬手術器械的操作過程，存儲手術步驟，三維觀測置入物的具體形態，便于醫生客觀地進行手術。計算機導航輔助多孔髓芯減壓術既達到了真正意義的精準微創，又減少了對正常組織結構的干擾，避免了因手術造成的股骨頭生物力學特性的進一步破壞，進而能有效延緩股骨頭的進一步變形塌陷，減輕疼痛，改善髖關節功能。

圖1 患者，男，51歲，左側股骨頭壞死，采用計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植 A.術前X線片,顯示左側股骨頭壞死；B.術后3個月X線片，顯示左側股骨頭壞死區部分愈合；C.術后6個月X線片，顯示左側股骨頭壞死區完全愈合 圖2 患者，男，41歲，雙側股骨頭壞死，右側采用計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植，左側未做 A.術前X線片，顯示雙側股骨頭壞死；B.術后3個月X線片,顯示右側股骨頭壞死區部分愈合；C.術后6個月X線片，顯示右側股骨頭壞死區完全愈合 圖3 患者，男，50歲，右側股骨頭壞死，采用計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植 A.術前X線片,顯示右側股骨頭壞死；B.術后3個月X線片,顯示右側股骨頭壞死區部分愈合；C.術后6個月X線片，顯示右側股骨頭壞死區完全愈合 圖4 患者，男，47歲，右側股骨頭壞死，采用計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植 A.術前X線片,顯示右側股骨頭壞死；B.術后3個月X線片,顯示右側股骨頭壞死區部分愈合；C.術后6個月X線片，顯示右側股骨頭壞死區完全愈合

隨著科技發展，學者們對組織工程的研究不斷深化，自體骨髓干細胞移植治療股骨頭壞死受到越來越多的重視。骨髓成分主要包括造血干細胞、骨髓間充質干細胞、多功能前體細胞等，它們在特定誘導作用下可以分化，促進壞死區域骨組織和血管等的再生[7-8]。Hernigou et al[8]通過股骨頭髓芯減壓聯合骨髓干細胞移植治療早期股骨頭壞死，取得良好效果，且通過臨床研究證實該方法較單純股骨頭髓芯減壓效果更好。Gangji et al[9]通過對患者長達5年的隨訪發現，自體骨髓干細胞移植對延緩ARCOⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死的進展及減少髖部癥狀比單純髓芯減壓更有效。然而，干細胞的提取與培養過程存在倫理問題，且技術要求高，容易污染，培養結果無公信標準，價格昂貴，在具體臨床實踐中存在客觀困難。我們所采用的自體骨髓移植方法簡單易學，效果可靠，即使個別患者股骨頭塌陷也可行二期髖關節置換術。

雖然計算機導航輔助多孔髓芯減壓自體骨髓移植治療早期股骨頭壞死效果明確，但本研究病例數較少、隨訪時間短，容易出現偏差，可能會影響到統計結果。今后應進一步擴大樣本量，提高證據等級，為治療股骨頭壞死的研究提供更可靠的證據和更有效的方法。