斷端局部注射治療骨折術后骨不連的療效

張會增，張同潤，睢更義，劉玉波，馬 楠，王朝亮

大多數骨折經適當治療后都會很好愈合，但5%～10%的骨折愈合困難。由于骨折部位的持續活動，骨不連通常伴有疼痛，大多數醫生首先選擇二次手術，大大增加了患者痛苦。 2010年1月～2016年3月，我科對112例骨折術后骨不連患者分組治療，采用金葡素注射液(簡稱金葡液)、金葡液聯合自體紅骨髓骨折端注射治療，骨不愈合的患者再依其原因采用不同的手術措施。金葡液、金葡液聯合自體紅骨髓骨折端注射治療方式大大降低了患者骨不連再次或多次手術的概率，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 四肢長骨骨折術后骨不連。 ② 骨折術后≥6個月。 ③ 骨端無硬化、髓腔無閉塞。 ④ 內置物未失效。 ⑤ 依從性好。排除標準：① 感染性骨不連。 ② 患者心理上不接受。

1.2 病例資料本組112例，男82例，女30例，年齡11～62歲。術后病程6～15個月。致傷原因：車禍傷48例，砸傷33例，墜落傷19例，摔傷12例。損傷部位：股骨57例，脛骨34例，肱骨21例。閉合骨折83例，開放骨折29例，初次手術均為開放復位。第一次骨折固定術后骨不連98例，二次骨不連植骨再固定術后骨不連14例。患者均訴有不同程度的疼痛。骨不連影像學表現分型：肥大型67例，萎縮型45例。

1.3 治療方法X線下確定骨折端及骨折間隙，做好標記。局部麻醉。硬膜外穿刺針刺入骨折間隙，多向反復挑撥后將2～4 ml金葡液緩慢注射至骨折間隙。自體紅骨髓抽取及注入：同側髂前上棘后2 cm處消毒、局麻后用骨髓穿刺針刺入3 cm，緩慢不間斷抽吸骨髓液15～20 ml，拔針壓迫止血，抽出的自體紅骨髓液立刻注入骨折斷端。89例骨折端間隙≤ 5 mm患者，只注射金葡液2 ml，每周1次，共6次。23例5 mm<骨折間隙≤10 mm 患者先注射金葡液2 ml，同時抽取及注入自體紅骨髓15～20 ml，每月注射1次，共1～2次，金葡液每周注射1次，共6次。注射結束后1個月攝X線片復查，骨折線模糊或消失，視為治療有效，繼續觀察，注射結束后3、6個月分別攝X線片復查直至骨愈合。骨折間隙仍清晰，視為治療無效，針對骨不連的原因分別采取更換內置物或保留原內置物附加鋼板，同時骨折間隙植自體骨。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～36個月。112例中95例注射結束后1個月骨折線模糊或消失，3～5個月骨愈合，治愈率84.8%；17例治療無效，其中11例再次采用更換內置物+自體骨植骨，6例保留原內置物附加鋼板固定+自體骨植骨，術后5～8個月均骨愈合。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 四肢長骨骨不連的治療方法目前主要有體外沖擊波治療(ESWT) 、經皮注射金葡液和(或)自體骨髓無創和微創療法、手術治療。手術可分為植骨、內固定、內固定+植骨、外固定4種方法。針對骨不連形成原因，應采取個性化的治療。治療計劃包括改善局部生物學行為或(和)加強其機械穩定性[1],比如骨折斷端藥物注射、植骨等改善局部生物活性，更換內置物或保留原內置物附加鋼板等增加骨折端機械性穩定。

圖1 患者，女，46歲，車禍致左脛腓骨粉碎骨折 A.橋接組合式內固定術后4個月X線片，顯示骨折延遲愈合；B.術后1年X線片，顯示骨折不愈合；C.金葡液骨折斷端注射結束后3個月X線片，正位片顯示骨折線模糊，側位片顯示骨愈合；D.注射結束后1年X線片，顯示骨折完全愈合

圖2 患者，男，41歲，車禍致右脛腓骨骨折 A.髓內釘固定術后9個月X線片，顯示骨不連； B. 金葡液骨折斷端注射后1個月X線片，顯示骨折線模糊；C.注射結束后3個月X線片，顯示骨折端有連續骨痂；D. 注射結束后2年X線片，顯示骨折完全愈合 圖3 患者，男，46歲，摔傷致右肱骨骨折 A.鋼板內固定術后1年X線片，顯示骨不連；B.金葡液聯合自體紅骨髓骨折斷端注射結束后11個月X線片，顯示骨折初步愈合；C.骨折斷端注射結束后18個月X線片，顯示骨折完全愈合；D.內固定取出術后X線片，顯示骨愈合良好 圖4 患者，男，33歲，車禍致右股骨下段骨折 A.逆行髓內釘加側鋼板內固定術后1周X線片，骨折對位及固定良好；B.術后6個月X線片，顯示骨折斷端圓鈍，骨折間隙增寬、清晰；C.金葡液聯合自體紅骨髓骨折斷端注射結束后16個月X線片，顯示骨折完全愈合

3.2 骨不連斷端局部注射治療的優勢金葡液是金黃色葡萄球菌代謝產物經處理制成的注射液。金葡液促進骨折愈合的機制是[2]：① 促進毛細血管向斷端長入； ② 誘導成骨作用；③ 促進新生骨的礦化和鈣鹽沉積。對骨折端間隙≤5 mm者，因無明顯的骨缺損，僅注射金葡液，每周1次，共6次即可刺激骨痂生長完成骨愈合。自體骨髓內含有骨髓基質干細胞，具有成骨潛能，通過移植骨髓可以完成骨的再生[3]。對5 mm<骨折間隙≤10 mm者，取金葡液2 ml聯合自體紅骨髓 15～20 ml 骨折處注射，自體紅骨髓每月注射1次，共1～2次，金葡液每周注射1次，共6次。自體紅骨髓移植填充了骨缺損，為骨生成提供了潛能，可向骨不連處提供成骨細胞、間葉細胞和細胞誘導因子，加上金葡液刺激作用，促進了骨的生長及愈合。本研究采用經皮注射金葡液和(或)自體骨髓微創療法，嚴格依照納入及排除標準嚴格篩選病例，X線透視下注射準確，操作簡便，創傷小，患者痛苦小、并發癥少、費用較少，且無免疫反應，較安全，大大降低了再次內固定概率，患者容易接受；如果本治療無效，也可再次手術。

3.3 斷端局部注射治療無效原因本組17例經金葡液或金葡液聯合自體紅骨髓移植仍不愈合，分析原因：① 骨折粉碎或手術骨膜剝離范圍廣，斷端血運破壞嚴重。② 對金葡液藥物刺激不敏感或無反應，由于注射液中含有的活性物質濃度較低，未堅持多次注射。③ 骨髓中的干細胞濃度與骨髓成骨能力呈正相關[4]，骨髓量注射不足，成骨作用的干細胞濃度低[5]。④ 注射術后肢體功能鍛煉不恰當，造成骨折端的微動，不能形成連續的骨痂。

3.4 再手術方式選擇增生型骨不連的主要治療方法：① 擴髓更換大尺寸髓內釘；② 保留原釘，附加鋼板或置入阻擋釘以達到穩定骨折端的目的[6]，髓內釘動力化要謹慎應用；③ 鋼板固定失效的患者再次手術應更換為髓內釘或重新使用更長的鋼板固定，以避開原釘孔。萎縮型骨不連的生物性因素大于力學因素，治療主要是重建骨折區域的生物活性和成骨性物質的植入。鋼板加異體骨板的雙板夾心法固定治療股骨萎縮型骨不連在抗彎曲、抗扭轉及抗軸向應力方面均顯著強于單純鋼板法[7]。上述方法雖能成功治療骨不連，但也不乏失敗教訓。更換髓內釘的絕對適應證為狹部非粉碎骨不連，對干骺端或狹部粉碎者起不到有效內植骨和改善穩定的作用。內固定失效再次使用鋼板將有更大范圍的骨膜剝離，骨端血運破壞嚴重，出血多、損傷大，患者都存在內置物再次斷裂的嚴重思想恐懼，接受度差。橋接組合式內固定系統因為棒與塊之間的鎖定連接隨負重可輕微滑動，其應力可向棒的兩端分散，可有效避免應力遮擋，內固定折斷和彎曲發生率低[8]；并且在固定長度不變情況下，通過連接塊的移動，很容易避開原螺釘孔，不僅滿足了骨折固定強度，也通過多方向置釘，達到三維固定，在治療長骨骨不連方面有獨特優勢[9]。

骨不連的再次或多次手術給患者帶來嚴重的心理和經濟負擔，金葡液或金葡液聯合自體紅骨髓骨不連部位注入具有明顯的成骨作用，只要適應證選擇合適，采取斷端局部注射的治療方法，及早干預，患者多可免于再次手術，臨床療效滿意。