經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎AO-A1型骨折

袁 景，王建峰，楊 平，王志軍，甄 平

2016 年1月～2018年8月，慶陽市人民醫院骨二科采用經皮微創椎弓根螺釘內固定治療45例胸腰椎AO-A1型骨折患者，效果明顯，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例，男26例，女19 例，年齡25～56歲。均為AO-A1型骨折。骨折部位:T113例，T1215例，L122例，L24例，L31例。合并傷：骨盆骨折1例，股骨骨折2例，脛骨骨折1例，踝關節骨折2例。致傷原因:高處墜落傷26例，車禍傷12例，其他傷 7例。 TLICS 評分:≥5分31例，≤4分14例。患者術前均常規行X 線、CT及MRI 檢查，顯示椎管內容積減少<30%，無脊髓神經損傷癥狀。受傷至手術時間2～9 d。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位，胸部和髖部墊高，腹部懸空，使胸腰部處于輕度過伸位。C臂機透視下用定位網格定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根部，在體表標記。在體表標記處做7～10 mm縱向切口。置入穿刺針，C臂機透視確認穿刺針正位位于“貓眼”外上方，側位位于椎弓根正上方，膠皮墊骨錘輕輕敲擊穿刺針尾部，使其進入椎弓根。待穿刺針進入椎體后抽出針芯，置入導針，C臂機透視下確認導針位置適合后拔出穿刺針外套?？招你@沿導針穿入，突破骨皮質，攻絲后置入合適長度椎弓根螺釘，撐開器復位壓縮椎體。確認傷椎復位成功后安裝預彎好合適長度的連接棒，擰緊尾帽，沖洗并縫合傷口。

1.3 術后處理術后即刻行CT 或X 線檢查。術后24 h 內應用抗生素1 次。不合并其他部位骨折患者術后第2天行四肢肌肉主動鍛煉；術后第3天在能耐受的情況下行腰背肌鍛煉；術后2周在支具保護下下床活動。合并其他部位骨折患者根據恢復情況術后1～3個月再下床活動，支具保護至少3個月。術后12個月左右行內固定取出術。

1.4 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發癥。比較術前和術后6個月疼痛VAS 評分和Cobb 角。末次隨訪時采用腰椎功能MacNab標準評定療效。

2 結果

手術時間35～80(60.4±15.6) min，術中出血量40～120(85.0±36.5) ml。患者均獲得隨訪，時間12～18(16±4)個月。傷口均一期愈合，無感染、神經根或脊髓損傷等并發癥發生，未出現椎弓根螺釘斷裂及松動現象。4例出現腰背部輕微疼痛，口服藥物后緩解。VAS評分:術前6～10 (7.7±1.2)分，術后6個月1～3 ( 1.9 ±0.7 )分；Cobb角:術前29°～40°(35.3°±6.7°)，術后6個月3°～9° (6.5°± 3.4°)；兩項術后6個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。患者術后9～12(10.4±1.6)個月骨折愈合。末次隨訪時，根據MacNab標準評定療效: 優 34例，良7例，可3例，差 1 例，優良率 91.11%。

典型病例見圖 1。

3 討論

3.1 胸腰椎AO-A1型骨折的概述瑞士AO學會創始人Müller在1981年提出將胸腰椎骨折分為3種亞型:壓縮性損傷(52～53-A型)、伸張性損傷(52～53-B型)和旋轉性損傷(52～53-C型)；Müller et al (1994年)將每個亞型又分為3個亞組，共9個類別。A1型骨折是單純的壓縮性骨折，一般不伴有后柱損傷，可分為:① A1.1終板壓縮骨折，表現為椎體上面或下面終板中部塌陷、凹陷，在矢狀面上為椎體上部中間凹陷，呈凹形；② A1.2楔形壓縮骨折，表現為椎體前緣塌陷壓縮，在矢狀面上為前緣降低，呈楔形；③ A1.3椎體壓縮骨折，表現為上或下終板中部塌陷、凹陷，在矢狀面上、中、下部均凹陷，呈啞鈴型[1]。AO/OTA-2018版認為A1型為椎體后壁未受累的單側終板受壓或嵌塞性骨折，CT掃描冠狀面椎體內部可見裂紋[2]。

3.2 經皮微創椎弓根螺釘內固定治療的優勢開放置釘治療胸腰椎AO-A1型骨折創傷較大、組織切開范圍較廣、術中對周圍組織長時間牽拉，影響患者術后功能恢復。近年來隨著脊柱微創外科的發展，與傳統手術相比，經皮微創椎弓根螺釘內固定技術具有以下優勢:① 手術創傷小:切口長度為10 mm左右，傷口愈合快、瘢痕?。虎?對椎體周圍影響小:在置釘過程中沿椎間隙鈍性分離椎旁肌，基本不會損傷脊神經后支、關節突關節等，最大限度地保留了脊柱的正常穩定結構；③ 操作簡便，術中出血少，手術時間短；④ 臨床效果滿意:可早期下床進行康復功能鍛煉，減少了臥床并發癥的發生，縮短了術后恢復時間[3]。本研究中，手術時間 35～80(60.4±15.6) min，術中出血量 40～120(85.0±36.5) ml；VAS 評分和Cobb角術后6個月與術前比較差異均有統計學意義，說明經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎AO-A1型骨折可取得滿意的臨床效果。

3.3 本術式適應證和注意事項適應證:① 損傷節段無明顯脊髓及神經損傷，無脊神經及馬尾神經癥狀；② 損傷椎管內容積減少<30%；③ 損傷椎管內無明顯骨塊、血腫及其他占位。注意事項:① 患者體位必須擺放正確，不能扭曲或旋轉，防止體位不正引起三維操作的誤判；② 穿刺點一般選擇在正位透視下椎弓根“貓眼”的外上方,防止穿刺時誤入椎管或者穿破內壁引起椎間孔內側根神經損傷；③ 穿刺的過程中，手感很重要，如果在椎弓根突破椎體時沒有突破感則說明合適，如有突破感說明椎弓根破裂，需要重新校正穿刺角度；④ 穿刺針進入椎體，若側位透視發現穿刺針已越過棘突正中線，則椎弓根內壁可能破裂，需要重新調整穿刺角度，切勿繼續向前操作，以免損傷脊髓或者神經根；⑤ 選定合適長度椎弓根螺釘，螺釘長度一般需要達到椎體前柱，側位透視要過椎體的中線,到達前后交接部位，但也應避免螺釘過長穿破椎體前緣，損傷前方重要血管和臟器[4]。本研究患者傷口均一期愈合，無感染、神經根或脊髓損傷等并發癥發生，未出現椎弓根螺釘斷裂及松動現象。4例患者出現腰背部輕微疼痛，經口服藥物后緩解。

圖1 患者，男，37 歲，L1椎體AO-A1型骨折，采用經皮微創椎弓根螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折；B.術前矢狀位CT，顯示椎體前緣及后緣均有碎骨塊；C.術前CT三維重建，顯示椎體前緣壓縮，后緣壓縮幅度較前緣少，前緣、后緣均有碎骨塊；D.術前MRI，顯示椎管容積縮小，但椎管內容積減少<30%，硬膜囊輕度受壓；E.術中C臂機透視下擰入螺釘，行撐開復位；F.術后第1天X線片，顯示椎體高度較術前恢復；G.術后1年X線片，顯示椎體高度恢復