精準對抗睡眠障礙

許紅

生活中，我們常聽人說“早醒”“易醒”“睡不踏實”，其實這很多都屬于“睡眠-覺醒障礙”，即人體的晝夜節律系統出現紊亂。從睡眠生理角度而言，穩定規律的晝夜節律系統可幫助鞏固睡眠，并調節多種維持人體健康和生理功能所必需的生理參數。而內源性晝夜節律紊亂和外部環境因素均可能導致晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙。

晝夜節律失調與心血管、精神或神經疾病等健康問題有關，還會影響認知功能，成為個人及公共安全隱患。在我們臨床工作中，了解晝夜節律的調控機制，對于優化睡眠管理有著重要意義。

晝夜節律是由外部信號（如光線）誘發的內源性循環，其調節中樞位于下丘腦視交叉上核。視網膜神經節細胞含有一種叫做黑素蛋白的光色素，視交叉上核直接接收來自視網膜神經節細胞的信號，并通過視黃質下丘腦束向視交叉上核傳遞信號，視交叉上核處理這些信號并刺激松果體釋放褪黑素。夜晚光線昏暗時，褪黑素濃度逐漸升高，在醒來前3小時達到峰值。人的晝夜節律系統有一個固有的周期，平均超過24小時，為了適應外界光線的24小時變化規律，該系統必須經歷相位移動。影響晝夜節律相位變化的外在刺激稱為授時因子，可將生物體內的晝夜節律與外部環境的節律信號相同步，最重要的授時因子是太陽光的明暗循環。

一旦上述調控機制紊亂，則出現晝夜節律失調性睡眠-覺醒障礙，臨床上，主要分為6種類型，各型的防治方法有別——

1.睡眠-覺醒時相延遲障礙

指入睡和覺醒時間均較期望時間有所推遲，睡眠不足和由此導致的日間功能受損是其主要特征，睡眠慣性可能會導致患者醒來后感覺困惑和沮喪。睡眠-覺醒時相延遲障礙最常見于青少年，患者常常伴有抑郁。

長期存在睡眠-覺醒時相延遲，且日間功能受到影響，可作為睡眠-覺醒時相延遲障礙的主要診斷標準；睡眠日記可作為輔助診斷手段；對于其他導致睡眠時相延遲的原因，如咖啡因的使用和夜間過度暴露于電子設備亮光，也應該進行篩查。

睡眠-覺醒時相延遲障礙的治療手段包括：行為矯正，如保持良好的睡眠衛生；逐漸調整入睡和起床時間；嚴格遵守作息習慣；避免攝入咖啡因、酒精、尼古丁；避免白天小睡；如需要，還可以補充褪黑素和采取定時光照治療。

2.睡眠-覺醒時相提前障礙

主要特征為夜間過度嗜睡，清晨過早醒來。患者即使強制性晚睡，清晨也會在同一時間醒來，從而導致睡眠剝奪和日間嗜睡。

睡眠-覺醒時相提前障礙在老年和男性中更常見，可基于病史和睡眠日記進行診斷。夜間強光照射是其主要治療手段，無需藥物治療。

3.不規律睡眠-覺醒節律障礙

表現為睡眠呈片段化，每次睡眠時間短暫，出現多次覺醒。如無明顯的晝夜節律，且在平均24小時內至少出現3次或持續至少1小時的清醒狀態時，即可作出診斷。該病多見于癡呆患者，缺乏授時因子刺激也可導致該類型的睡眠障礙。治療手段包括糾正不良睡眠行為和補充褪黑素。

4.時差變化睡眠障礙

快速跨越2個或以上時區飛行可導致內源性晝夜節律與外界光線信號不同步，從而引起時差變化睡眠障礙，主要表現為期望入睡時無法入睡、日間困倦、警覺性及認知表現受損，癥狀通常出現在到達目的地之后的第一天。

對于需要跨越多個時區的長途旅行者，可以在旅行前接受定時光照和褪黑素治療，以調整時差。

5.倒班工作睡眠障礙

約1/3的夜班或小夜班工作者存在倒班工作睡眠障礙。某些倒班工作者的晝夜節律與環境周期不同步，導致睡眠時間縮短、睡眠質量不佳。對于夜班工作者，睡眠負債和壓力兩種睡眠驅動因素與警覺性之間往往存在相互沖突；另外，內源性晝夜節律也會使患者在夜晚出現困意，導致工作時瞌睡。

對于倒班工作睡眠障礙患者，首先應嘗試改善白天的睡眠質量和時間。睡眠衛生很重要，即使在非工作時間，也應保持一致的作息習慣。保證黑暗、安靜的睡眠環境效果更佳。如果因為外界因素不能獲得整晚睡眠，也應嘗試每天同一時間獲得至少 3～4小時的“固定”睡眠。褪黑素和其他助眠藥物可能有獲益，但也可能導致想要保持清醒時卻感到困倦。工作時保證足夠的光線，睡眠時避免光照，可幫助患者根據需要重置晝夜節律。夜班工作前或夜班工作時小睡可幫助提高警覺性。咖啡因也可提高警覺性，但在入睡前8小時內不宜飲用。

6.非24小時睡眠覺醒節律障礙

內源性晝夜節律不恒定時可能出現非24小時睡眠覺醒節律障礙，其可能發生在無法接收光線明暗信號的失明人群中，但在視力正常者中也可能出現。當間歇性失眠、日間嗜睡與無癥狀期交替出現，且無癥狀期的晝夜節律與計劃的睡眠時間相符時，可診斷為非24小時睡眠覺醒節律障礙。治療的目的是在可能的情況下使晝夜節律趨于正常。他司美瓊是一種褪黑素受體激動劑，被批準用于治療由失明引起的非24睡眠-覺醒節律障礙。