減肥是治療冠心病、糖胖病的基礎

丁榮晶

胰島素抵抗是肥胖、糖尿病及冠心病的共同病理生理基礎，脂肪組織分布及功能改變、氧化應激、炎癥反應及代謝異常共同作用導致了胰島素抵抗。因此，減輕體重，改善胰島素敏感性，是肥胖伴糖尿病（糖胖病）及冠心病治療的基礎。研究證明，超重/肥胖的糖尿病患者體重下降5%～10%，即可明顯獲益，包括血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯降低及高密度脂蛋白膽固醇升高，患者心血管風險下降。

代謝異常評估：超重和肥胖

1. 診斷標準：成年人正常BMI（體重指數(shù)，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字）為18.5～23.9，BMI在24～27.9為超重，需控制體重；BMI≥28 為肥胖，應開始減重。成年人正常腰圍<90/85厘米（男/女），>90/85厘米時需控制體重，≥95/90厘米時應開始減重。減重可明顯降低超重和肥胖患者的心血管疾病風險。

2. 控制目標：減重速度因人而異，通常以每周減重0.5～1.0千克為宜；降低BMI，6～12個月內減少5%～10%，使BMI維持在18.5～23.9；腰圍控制在男性≤90厘米，女性≤85 厘米。

生活方式干預是減重基礎

減重的方式包括3種：生活方式干預、藥物治療及外科手術。

生活方式干預：生活方式干預是目前最有效、最安全的治療方式，其中營養(yǎng)治療是基礎。動物實驗表明，飯吃八成飽可改善胰島素敏感性，減輕氧化應激損傷；而運動干預的效果受運動方式、強度及總量的影響。

進入二十一世紀，人們的體力活動水平遠遠低于過去。體力活動減少和肌肉萎縮可導致肌肉胰島素抵抗，血中胰島素水平隨之升高，使肝臟脂肪合成增加，并貯存于代謝活躍的腹部脂肪細胞中，從而誘導血液高凝、血小板聚集和炎癥反應，促進動脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征的發(fā)生。而運動能明顯減輕胰島素抵抗，并改善冠心病患者的心肺功能及心血管結構，降低患者心血管風險。

對于已經(jīng)診斷心血管疾病的患者，走路可以預防急性心血管事件的發(fā)生；而且較正常糖耐量患者而言，走路對2型糖尿病患者的心血管保護作用更強。運動是心臟康復的重要內容，走路作為運動的一種形式已經(jīng)整合進二級預防內容。在此倡導大家，應該逐漸增加行走能力，達到每周5天、每日走路30分鐘、每分鐘至少100步的最低目標。

藥物減重：據(jù)2015 年美國內分泌學會、歐洲內分泌協(xié)會及美國肥胖協(xié)會制定的《減肥藥物臨床實踐指南》，BMI≥30的患者或BMI≥27伴有其他疾病的患者應選用藥物治療。具體用藥方案，應該由專業(yè)醫(yī)生在充分考慮到藥物和患者情況的基礎上來制定。

手術減重：《中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》提出，對于BMI≥35，存在危險因素或嚴重肥胖相關并發(fā)癥即可進行手術治療。2016年美國臨床內分泌醫(yī)師學會提出，肥胖（BMI≥30）和糖尿病患者在生活方式及藥物治療效果不理想時，可考慮手術治療。目前臨床上常用的減重術式主要有4種：可調節(jié)胃綁帶術、胃旁路術、袖套樣胃減容術、膽胰曠置術與十二指腸轉位術。其中，袖套樣胃減容術是肥胖合并中重度2型糖尿病的首選術式，胃旁路術適用于體重基數(shù)大、糖尿病病程長的患者。

總之，通過生活方式干預、藥物治療及外科手術等方式減重后，肥胖合并糖尿病及冠心病患者能獲得明顯的代謝及心血管收益。