經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術聯合三維導航技術治療腰椎椎間盤突出癥

韓艷波，吳 月，怡紅玉，杜麗艷

灤州市人民醫院脊柱外科，唐山 063700

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是中老年人腰腿痛的主要原因，其主要癥狀為腰腿痛及下肢感覺障礙［1］。隨著生活方式及工作方式的改變，平均發病年齡呈明顯下降趨勢［2］。目前LDH 的主要治療方法有非手術、開放手術及微創手術。近年來，經皮內窺鏡微創手術發展迅速，治療效果好，但該技術學習難度大，手術風險高，需要長期的學習和臨床實踐才能熟練掌握并進行臨床應用［3］。經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）是一種利用內窺鏡通過Kambin 三角進行突出椎間盤摘除的手術方式，該手術療效好，有逐步替代傳統開放手術之勢［4］。該技術的關鍵是確定靶向穿刺路徑，因此，亟需一種標準化、程序化和可重復性的穿刺技術來提升手術療效，降低手術風險。三維導航技術能精準確定穿刺路徑，本研究采用PETD 輔以三軸直角坐標系立體定位導航技術治療LDH，為臨床優化治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①臨床癥狀、體征及影像學檢查確診為LDH；②單節段病變；③非手術治療時間>3個月無效或仍反復發作。排除標準：①椎間盤嚴重鈣化；②骨性腰椎椎管狹窄；③認知障礙；④心肺功能不全或急性感染。按照上述標準共納入2015年1 月—2016 年8 月 接 受PETD 治 療 的 單 節 段LDH 患者46 例，其中22 例應用三維打印模板導航技術穿刺（導航組），其余24 例采用常規C 形臂X 線機透視引導穿刺（透視組）。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05，表1），具有可比性。

表1 2 組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術方法

導航組患者完善術前準備，按術前既定體位使患者在負壓固定袋輔助下固定于CT 手術室內手術床上，依次安裝固定架、導航支架、模板等，設定掃描參數與范圍，CT 掃描責任椎間隙并以病變部位為靶點（圖1a），于CT 圖像上標記安全穿刺路徑（圖1b），經CT 激光定位線及標尺明確體表投影區域靶點（圖1c）。常規消毒鋪巾，調整導航儀支架，根據CT 圖像測量X 軸、Y 軸角度（在X 軸0°下調整Y 軸），根據CT 圖像上靶點與模板平面垂直線確定進針模板針孔，用1%利多卡因局部麻醉，穿刺針刺入靶點，CT 掃描確定穿刺深度、位置（圖1d），到達靶點并明確突出髓核大小、位置。記錄穿刺針的冠狀面及矢狀面角度，記錄進針深度，確定靶向穿刺路徑（圖1e），并按體表定位穿刺路徑安放工作管道。手術進針點切口長約7 mm，鏡下使用髓核鉗及高頻消融電極將突出椎間盤組織摘除，術中見神經根受壓解除、硬膜搏動后縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎。術后應用抗生素1 d，術后3 d 在腰圍保護下下床活動，術后2 個月內避免重體力活動及負重。

透視組患者采用常規C 形臂X 線機透視引導穿刺，其余手術步驟與導航組一致。

1.3 療效評價

記錄手術時間、術中透視次數、穿刺時間以及一次性穿刺成功率。所有患者分別于術前及術后1周、3 個月、1 年采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［5］及Oswestry 功能障礙指數（ODI）［6］評估疼痛程度及腰椎功能改善情況。術后1 年隨訪時根據MacNab 標準［7］評價手術療效，手術療效評價標準分為優、良、可、差4個等級。優，腰腿痛完全消失，恢復正常生活、工作狀態；良，偶發腰腿痛，可從事輕體力工作；可，腰腿痛較術前有所減輕，但仍不能從事任何工作；差，神經根受壓嚴重，需再次手術治療。

圖1 三維靶向穿刺定位技術Fig. 1 3D targeted puncture positioning technique

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以x±s 表示，多組數據比較采用重復方差分析和t 檢驗；以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。導航組手術時間、術中透視次數、穿刺時間顯著低于透視組，一次性穿刺成功率顯著高于透視組，差異均有統計學意義（P < 0.05，表2）；2 組術后1 周、3 個月、12 個月VAS 評分較術前顯著降低，術后3 個月、12 個月ODI 較術前顯著降低，差異均有統計學意義（P < 0.05，表2），組間比較差異無統計學意義（P > 0.05，表2）。術后12 個月MacNab 療效評定，導航組優13 例、良8 例、可1 例，優良率為95.45%（21/22）；透視組優12 例、良10 例、可2 例，優良率為91.67%（22/24）；組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。2 組患者均無并發癥發生。典型病例影像學資料見圖2。

表2 2 組統計數據Tab. 2 Statistical data of 2 groups

圖2 典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

3 討 論

目前PETD 已被廣泛應用于LDH 的治療，其技術關鍵是確定靶向穿刺路徑。但由于腰椎具有復雜性和個性化的特點，要求醫師具備扎實的脊柱開放手術經驗和較強的腰椎三維立體空間能力，熟悉椎管內解剖結構，熟練掌握內窺鏡下器械的操作技巧等［8］。此外，手術定位要求必須有影像學設備支持，對手術室的要求也較高，普通基層醫院難以達到上述條件［9］。因此，亟需一種標準化、程序化和可重復性的技術來提升手術效果，降低手術風險。本研究組應用PETD 聯合三維導航技術治療LDH可有效降低學習難度。經椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS）技術是在直視下對椎間盤纖維環外突出或脫出的髓核進行摘除的手術方式，手術路徑由外向內完全進入椎管內，適應證廣泛［10］。本研究結果顯示，2 組術后1 周、3 個月、12 個月VAS 評分及術后3個月、12個月ODI均顯著改善，證實了PETD治療LDH 的有效性。據報道，TESSYS 技術造成神經根損傷及硬膜撕裂的發生率為3.4%和1.3%［11］。本研究與TESSYS 技術相比，不同之處在于在CT 引導下置入內窺鏡，并應用三軸直角坐標系立體定位導航技術和改良三維打印模板進行靶向穿刺路徑的確定，于體表標定穿刺進針點、穿刺角度及穿刺距離，靶點穿刺更為準確［12］。本研究導航組手術時間、穿刺時間均顯著低于透視組，一次性穿刺成功率顯著高于透視組。

三維導航技術確定穿刺路徑的優勢［13］：①運用了三軸直角坐標系立體定位導航技術、改良三維打印模板技術，原理簡單；②手術用到定位CT、導航支架、三維打印共面模板、傾角儀，所用設備價廉，易于基層醫院推廣；③通過上述設備及數據測量能夠精準明確突出髓核位置，術中便于精準確定靶點組織，有利于快速、精準摘取病變椎間盤組織。該術式的主要優點［14］：①局部麻醉下操作，患者意識清楚，術中能夠及時溝通，可避免神經根損傷，能夠精準摘除病變椎間盤組織；②切口小，出血少，疼痛感低；③脊柱穩定性結構破壞少；④穿刺時間短、成功率高；由于提前設定掃描參數及盡量縮小掃描范圍，并對患者暴露部位進行有效防護，射線輻射量少，術后恢復快。然而，任何一種技術都是利弊兼有，部分基層醫院不具備CT 手術室，需在CT 室確定穿刺路徑后再進常規手術室行椎間盤摘除術，重新擺放體位后，原定參數會發生變動［15］。

綜上所述，本研究采用PETD 輔助運用三軸直角坐標系立體定位導航技術和改良三維打印模板技術治療LDH，可以很好地解決精準靶向穿刺的技術問題，實現了這一技術的標準化、程序化和可重復性，可精準摘除突出椎間盤組織，提升手術效果，降低手術風險，尤其是對于基層醫院開展內窺鏡下手術有一定意義。